儿童社区获得性肺炎_2015.04

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1、儿童社区获得性肺炎儿科病例某患儿，女，4岁2月主诉：咳嗽10+天现病史：入院前10+天，患儿因受凉后出现咳嗽，咳嗽为阵发性，非犬吠样，每次3-4声，夜间明显，咯黄白色粘液痰，病初发热2次，体温39.2℃，不伴畏寒、寒颤，无惊厥、皮疹，无喘息、气促、呼吸困难，病后在院外就诊，口服药物（具体不详）及肌注“头孢霉素”治疗，患儿未再发热，仍有咳嗽，故到我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入我科。个人史、既往史、家庭及家族史无特殊。病例体格检查神志清，体温36.6℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，体重19公斤。急性病容，咽充血+++，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓性分泌物，肺部呼吸音

2、增强，对称，双肺可闻及较多中细湿啰音，未闻及哮鸣音，余无特殊。辅助检查血常规五分类：白细胞14.63×109/L，血红蛋白125g/L，血小板408×109/L，淋巴细胞比率33.30%，中性粒细胞比率68.4%；C反应蛋白10.1mg/L大小便常规正常；肝肾功、电解质、心肌酶谱、肺炎支原体抗体：阴性痰培养：嗜血杆菌培养阴性，普通培养未检出致病菌胸片胸片诊断：支气管肺炎诊断依据：起病急，有发热、咳嗽，查体：双肺呼吸音增强，可闻及中细湿罗音，胸片支持，病程10+天，考虑合并细菌感染。鉴别诊断：急性支气管炎、支气管异物、咳嗽变异性哮喘治疗头孢噻肟钠0.8givgttq12h

3、抗感染；酚妥拉明5mgivgttq12h改善肺循环；氨溴索化痰；沙丁胺醇、布地奈德雾化抗炎解痉定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一。儿童社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。病原学CAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等。病原学病毒病原呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒

4、病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)；其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原学细菌病原常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（sP）、金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌等；常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。其中肺炎链球菌（sP）是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；sP和病毒的混合感染常见，使病情加重。近年陆续有社

5、区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。病原学非典型病原肺炎支原体（MP）是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。病原学儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。年幼儿CAP50%由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。（见表1）表1不同年龄组

6、CAP病原情况年龄组常见病原＞28d至3月龄沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型；肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌病毒4月龄至5岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌；肺炎支原体；结核分枝杆菌5岁至青少年肺炎支原体；肺炎衣原体；肺炎链球菌；结核分枝杆菌注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列临床特征1．发热2．呼吸频率(respiratoryrate，RR)增快（气促）3．胸壁吸气性凹陷4．呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。5．喘鸣6．湿性啰音等体征临床特征发热是CAP的重要症状。腋温>38．5

7、℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。临床特征呼吸频率(respiratoryrate，RR)增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1min)：<2月龄≥60次／min；2月龄～≥50次／min；1～5岁≥40次/min；>5岁≥30次／min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR>70次／min与低氧血症的相关敏感度为63％特异度为89％。同样也需除外