专项整治项表格

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1、企业名称注册地址生产场所地址经济类型隶属关系成立日期年月日投产日期年月日主要负责人固定电话/手机安全生产负责人固定电话/手机从业人员人数专职安金生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（刀元）上年上缴利税（万元）上年度安全投入（万元）首次发证日期年月日第…次延期换证日期年月日第二次延期换证日期年月日安全生产许可证编号安全生产许可证有效期年月FI至年月日中间产品、产品名称及规模许可范围（内容及规模）检查人：主要负责人:填报单位（盖章）：企业名称:人数具备化工化学类中等职业教育以上学历或者化工化学类中级及以

2、上专业技术职称人数其它学丿力主要负责人生产管理部门技术管理部门设备管理部门安全管理部门主要生产车间生产管理人员配备情况主要生产车间技术管理人员配备情况主要生产车间设备管理人员配备情况主要生产车间安全管理人员配备情况是否设置专门安全生产管理机构检查人：主要负责人:填报单位（盖章）：企业名称:管理人员素质备设电机操作人员素质/中高中初特种作业人员素质/工电主要负责人：年川FI检查人：填报单位（盖章）：主要负责人：年月日附件4：建设项目“三同时”执行及建设内容变更情况表建设项口许可情况安全许可情况建设内容变更情况米原艺置

3、装或备设品产间中品产检查A：填报单位（盖章）：附件5:工艺、生产装置、物料危险特性及生产过程中危险程度概况表企业名称主要产品工艺技术及来源简介主要工艺流程及工艺指标简介主要产品工艺技术安全可靠性及同类产品生产企业名称主要生产装置、设备名称、型号或规格、数量生产装置或反应过程涉及到的最高压力、温度指标参数具有爆炸、火灾、中毒、腐蚀等理化特性的物料生产、储存过程中具有爆炸、可燃、中毒、腐蚀的危险程度出现爆炸、火灾、中毒事故可能造成人员伤亡的范围填报单位（盖章）：企业名称危险化学品单位类型□生产□储存□使用□经营重大危险

4、源名称重大危险源所在地址是否位于化工园区或工业园区化工集聚区□是（园区名称）□否备案类型□现有企业初次备案□新、改、扩项目备案□更新备案□未备案重大危险源级别安全评价或评估机构单元内主要装置、设施及生产（储存）规模重大危险源与周边重点防护口标最近距离情况（in）重大危险源关键装置、重点部位责任人及责任机构名称近三年内危险化学品事故情况是否依法进行了危险化学品登记危险化学品登记口期年月曰事故应急预案是否备案事故应急预案备案日期年月13填报单位（盖章）:附件7：部分安全生产条件检查确认表企业名称:外部距离内部距离苟是财

5、时$,髓苟分有有关情况检查人：填报单位（盖章）:主要负责人：年月日企业名称上期安全评价机构名称上期评价口期年月本期安全评价机构名称本期评价日期年月木期安全评价机构资质等级本期评价类别本期安全评价机构资质证书编号本期安全评价范围本期安全评价发现的主要问题及对策措施和建议（页而不够用，可另附页说明）本期安全评价发现的主要问题整改复评情况（页面不够用，可另附页说明）本期安全评价与上期安全评价安全生产条件是否发生变化及变化情况本期安全评价结论安全生产标准化是否达标及达标级别标准化达标时间年月填报单位（盖章）：附件9:企业名

6、称:原料、中间产品、产品情况表安金许可情况量用年量存储大最量产年量存储大最量产年量存储大最实际执行情况原料、小间产品、产品安全许可情况和实际执行情况有无变化及变化情况:附件10:涉及重点监管危险化学品、危险化工工艺生产装置自动化控制系统改造情况表企业名称：序号重点监管危险化学品生产装置危险工艺名称设计单位设计资质等级范围采用的自动化控制系统省或市安监局验收情况12345678910序号生产装置设计单位设计资质等级范围工艺变更情况设备、设施变更情况123456可燃、有毒气体泄漏检测报警设施设置情况有毒气体泄漏收集、处

7、置设施设置情况在役的化工装置是否经过具备相应资质的设计单位进行设计附件11:企业名称:在役的危险化学品生产装置安全设计情况表