诊断学住院实习病例

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1、姓名王枫职业退休性别男工作单位陕西省西安市建设银行年龄71岁住址西安市钟楼区聚福园X号XXX室婚姻已婚病史供述人，患者儿子（可靠）籍贯江苏南京入院口期：2009年3刀23日13：40时民族汉族记录FI期：2009年3月23日13：40时主诉：黑便两天。现病史：患者于2009-03-20夜间无明显诱因出现晕厥一次，约十分钟，至当地医院就诊查头颅CT未见杲常，2009-03-21晨解黑便一次，为稀便量较多，具体不祥，查大便隐血试验（++）,当时血压85/60mmHg,为进一步诊治而來我院。予禁食、抑酸，并予输血，补液治疗。今H晨08：00乂解黑便一次，仍为稀

2、便，量约500ml,继了以抑酸、补液、输血治疗，今为行进一步治疗而收住入院。病程屮未再出现晕:厥，无呕吐咖啡色样液体，无腹痛，腹胀，无发热，无胸闷，心悸，无视物模糊。目前精神萎，睡眠稍差，小便正常。既往史：无预防接种史。无“肝炎”、“结核”病史。无药物过敏史。无手术外伤史。无输血史。既往有“高血压”三年，近两年血压正常未服药。系统回顾呼吸系统：否认长期咳嗽，咳痰，胸闷，呼吸困难，胸痛，咯血，低热史。循环系统：既往有“高血压病”史，否认心悸，气急，咯血，晕厥，水肿等病史。消化系统：否认长期腹痛，腹胀，恶心，呕吐，腹泻，便秘，黄疸病史。泌尿系统：否认长期尿频

3、，尿急，尿痛和排尿困难病史，否认尿色界常，混浊及肾毒性药物使用史，否认工业毒物，粉尘接触史。造血系统：否认头晕，乏力，皮肤或粘膜淤点，淤班，紫瘢，血肿，反复鼻出血，牙龈出血，胸骨压痛病史。内分泌系统及代谢：否认怕热，多汗，体重下降及增多，性征，毛发，性格改变史。精神神经系统：否认长期失眠，多梦，嗜睡，精神异常，感觉、运动异常，癫痫、瘫痪史。肌肉骨骼系统：否认关节肿痛，运动障碍，肢体麻木，痉挛，瘫痪史。个人史：木地出生及尿住。无放射性物质、粉尘及工业毒物接触史。无血吸虫病疫水接触史。有间断吸烟史，无饮酒史。适龄婚配，配偶体健。家族史：冇兄弟3人，身体健康，

4、家族中无相同的疾病。家族中无传染性疾病及遗传性疾病史。体格检査T37.1°CP94次/分R14次/分BP110/70mmHg一般情况：发育止常，营养良好，神志清楚，自主体位，表情痛苦，推入病房，查体欠合作,应答切题。皮肤和粘膜：颜色稍苍口，湿度，温度，弹性可，无水肿、淤点、淤班、紫瘢、皮下结节。未见肝掌，蜘蛛痔，未见溃疡，毛发生长，分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，未见包块，瘢痕，结节，毛发生长，分布正常。眼：眉毛无稀疏，睫毛无脱落，眼险无水肿、下垂及运动障碍，眼球无突出、凹陷、斜视,无震颤，运动障碍，结膜无出血、充血、

5、水肿，如膜无云翳、瘢痕、水肿，无色素环、混浊，巩膜无黄染，双瞳孔等人等圆，在径约3mm,对光反射、调节反射、辐犊反射存在。耳：耳廓无畸形，无异常分泌物、乳突无压痛，无听力下降。鼻：无畸形，无异常分泌物，鼻屮隔无偏曲，穿孔、脓肿，无鼻翼扇动，鼻窦压痛。口腔：口唇无紫组，无张口呼吸，无牙龈出血及界常分泌物，未见粘膜出血，伸舌居中，无震颤、运动异常、扁桃体无肿人。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，无颈动脉界常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中,甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，未见胸壁静脉曲张，皮下气肿，呼吸频率均匀。肺：望：呼吸运动均匀对称，未见肋间隙增宽或变窄

6、。触：语音震颤对称，未及胸膜摩擦感。叩：肺部叩诊咅清，肺下界在左锁骨屮线第6肋间，在腋屮线位于第8肋间，在肩胛线位于第10肋间，肺下界移动度约6cmo听：肺部呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心：望：心前区无隆起，无界常搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨屮线内侧约0.5cm,范围约2cm2,强度可。触：心尖搏动位于左锁骨屮线内侧约0.5cm,范围约2cn?,强度町。耒及心包摩擦感。叩：心相对浊音界叩诊如下右(cm)肋间左(cm)2II92III43IV6V8.5左锁骨中线距前正屮线约9cm听：心率94次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

7、和额外心咅,未闻及心包摩擦汗梯动脉：搏动频率94次/分，律齐，无奇脉和交替脉，动脉壁弹性可，紧张度可，周围•血管征，无颈动脉搏动，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无晓动脉枪击音和Duroziez双重杂音。腹：望：腹稍膨隆，未见腹壁静脉Illi张，未见包块和隆起。触：腹软，上腹轻压痛，无反跳痛和肌卫，未触及包块和隆起。肝脾肋下未触及。叩：肝区无叩痛，肝浊音界未及明显异常,移动性浊音阴性，肾区叩痛不明显听：肠鸣音稍亢进，5〜6次/分，未闻及金属音。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，脊柱无压痛叩击痛，四肢无水肿，无杵状指，无下肢静脉曲张,无关节红肿，疼痛，积液，强直，畸形

8、和肢体瘫痪等。神经反射：牛理反射存在，病理反射未引岀，脑膜刺激征阴性。实验室及器