诊断学住院实习病例

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1、姓名王枫职业退休性别男工作单位陕西省西安市建设银行年龄71岁住址西安市钟楼区聚福园X号XXX室婚姻已婚病史供述人,患者儿子(可靠)籍贯江苏南京入院口期:2009年3刀23日13:40时民族汉族记录FI期:2009年3月23日13:40时主诉:黑便两天。现病史:患者于2009-03-20夜间无明显诱因出现晕厥一次,约十分钟,至当地医院就诊查头颅CT未见杲常,2009-03-21晨解黑便一次,为稀便量较多,具体不祥,查大便隐血试验(++),当时血压85/60mmHg,为进一步诊治而來我院。予禁食、抑酸,并予输血,补液治疗。今H晨08:00乂解黑便一次,仍为稀

2、便,量约500ml,继了以抑酸、补液、输血治疗,今为行进一步治疗而收住入院。病程屮未再出现晕:厥,无呕吐咖啡色样液体,无腹痛,腹胀,无发热,无胸闷,心悸,无视物模糊。目前精神萎,睡眠稍差,小便正常。既往史:无预防接种史。无“肝炎”、“结核”病史。无药物过敏史。无手术外伤史。无输血史。既往有“高血压”三年,近两年血压正常未服药。系统回顾呼吸系统:否认长期咳嗽,咳痰,胸闷,呼吸困难,胸痛,咯血,低热史。循环系统:既往有“高血压病”史,否认心悸,气急,咯血,晕厥,水肿等病史。消化系统:否认长期腹痛,腹胀,恶心,呕吐,腹泻,便秘,黄疸病史。泌尿系统:否认长期尿频

3、,尿急,尿痛和排尿困难病史,否认尿色界常,混浊及肾毒性药物使用史,否认工业毒物,粉尘接触史。造血系统:否认头晕,乏力,皮肤或粘膜淤点,淤班,紫瘢,血肿,反复鼻出血,牙龈出血,胸骨压痛病史。内分泌系统及代谢:否认怕热,多汗,体重下降及增多,性征,毛发,性格改变史。精神神经系统:否认长期失眠,多梦,嗜睡,精神异常,感觉、运动异常,癫痫、瘫痪史。肌肉骨骼系统:否认关节肿痛,运动障碍,肢体麻木,痉挛,瘫痪史。个人史:木地出生及尿住。无放射性物质、粉尘及工业毒物接触史。无血吸虫病疫水接触史。有间断吸烟史,无饮酒史。适龄婚配,配偶体健。家族史:冇兄弟3人,身体健康,

4、家族中无相同的疾病。家族中无传染性疾病及遗传性疾病史。体格检査T37.1°CP94次/分R14次/分BP110/70mmHg一般情况:发育止常,营养良好,神志清楚,自主体位,表情痛苦,推入病房,查体欠合作,应答切题。皮肤和粘膜:颜色稍苍口,湿度,温度,弹性可,无水肿、淤点、淤班、紫瘢、皮下结节。未见肝掌,蜘蛛痔,未见溃疡,毛发生长,分布正常。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官:头颅无畸形,未见包块,瘢痕,结节,毛发生长,分布正常。眼:眉毛无稀疏,睫毛无脱落,眼险无水肿、下垂及运动障碍,眼球无突出、凹陷、斜视,无震颤,运动障碍,结膜无出血、充血、

5、水肿,如膜无云翳、瘢痕、水肿,无色素环、混浊,巩膜无黄染,双瞳孔等人等圆,在径约3mm,对光反射、调节反射、辐犊反射存在。耳:耳廓无畸形,无异常分泌物、乳突无压痛,无听力下降。鼻:无畸形,无异常分泌物,鼻屮隔无偏曲,穿孔、脓肿,无鼻翼扇动,鼻窦压痛。口腔:口唇无紫组,无张口呼吸,无牙龈出血及界常分泌物,未见粘膜出血,伸舌居中,无震颤、运动异常、扁桃体无肿人。颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,无颈动脉界常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓无畸形,未见胸壁静脉曲张,皮下气肿,呼吸频率均匀。肺:望:呼吸运动均匀对称,未见肋间隙增宽或变窄

6、。触:语音震颤对称,未及胸膜摩擦感。叩:肺部叩诊咅清,肺下界在左锁骨屮线第6肋间,在腋屮线位于第8肋间,在肩胛线位于第10肋间,肺下界移动度约6cmo听:肺部呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心:望:心前区无隆起,无界常搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨屮线内侧约0.5cm,范围约2cm2,强度可。触:心尖搏动位于左锁骨屮线内侧约0.5cm,范围约2cn?,强度町。耒及心包摩擦感。叩:心相对浊音界叩诊如下右(cm)肋间左(cm)2II92III43IV6V8.5左锁骨中线距前正屮线约9cm听:心率94次/分,律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

7、和额外心咅,未闻及心包摩擦汗梯动脉:搏动频率94次/分,律齐,无奇脉和交替脉,动脉壁弹性可,紧张度可,周围•血管征,无颈动脉搏动,无毛细血管搏动征,无水冲脉,无晓动脉枪击音和Duroziez双重杂音。腹:望:腹稍膨隆,未见腹壁静脉Illi张,未见包块和隆起。触:腹软,上腹轻压痛,无反跳痛和肌卫,未触及包块和隆起。肝脾肋下未触及。叩:肝区无叩痛,肝浊音界未及明显异常,移动性浊音阴性,肾区叩痛不明显听:肠鸣音稍亢进,5〜6次/分,未闻及金属音。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,脊柱无压痛叩击痛,四肢无水肿,无杵状指,无下肢静脉曲张,无关节红肿,疼痛,积液,强直,畸形

8、和肢体瘫痪等。神经反射:牛理反射存在,病理反射未引岀,脑膜刺激征阴性。实验室及器

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