直肠癌放射治疗指引

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1、直肠癌放射治疗指引一.检查项目（一）实验室检查1.三大常规：血常规（包括血型、出凝血时间），床常规，大便常规+隐血试验。2.血清学检查：肝功八项、黄疤常规、肾功三项、脂糖三项、电解质三项、HbsAg、AFP和HTV抗体。（二）影像学检查：胸部正侧位X照片+t贝灌肠，B超检杏：包括肝、胆、胰、脾及腹上动脉旁淋巴结；常规作直肠腔内B超检查。（三）肿瘤标记物检查：CEA、CA19-9.CA50o（四）特殊检查：纤维结肠镜检查+活检。（五）其它；心电图检查。（六）参考检查项目1.CT检查：为了明确是否存在肺或肝转移，可行肺或肝CT检查；为了明确是否侵犯前列腺，

2、可行盆腔CT检杳。2.ECT检查：了解是否骨转移。二分期（一）Dukes分类法A期肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移。B期穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移。C期己有区域淋巴结转移D期己有远处转移（二）TNM分类法（UICC,1997）1.分期规则（1）分期仅适用于由组织学检查所确认的癌瘤（2）TNM估计的方法如下:T：病理学检查，影像，内窥镜及（或）手术探查。N：病理学检查，影像及（或）手术探查。M：病理学检查，影像及（或）手术探查。2.TNM临床分期T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计。TO无原发肿瘤证据。Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜卜•层。T

3、2肿瘤侵及固有肌层。T3刖瘤穿透固冇肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。T4肿瘤穿透脏层腹膜或肓接侵犯其它脏器或组织（*通过浆膜途径而侵犯至结肓肠其它部位者也为T4。例如：乙状结肠被盲肠癌所侵犯）。N区域淋巴结NX区域淋巴结无法估计。NO无区域淋巴结转移。Nl1〜3个区域淋巴结转移。N24个或4个以上的区域淋巴结转移。M远处转移MX远处转移无法估计。M0无远处转移。Ml冇远处转移。1.期别分纽0期TisNOMOI期T1NOMOT2NOMOII期T3NOMOT4NOMOIII期任何TNlMO任何TN2MOIV期任何T任何NMl4.TNM

4、TNMDukes0期A期I期I［期B期III期C期IV期C期三.治疗原则（一）综合治疗原则1.Dukes'A期者可单纯作手术切除，一般不需化疗和放疗。2.Dukes'B、C期者口J施行以手术为主的综合治疗（包括术前放疗和/或术后放疗）。3.Dukes'D期者可行化疗、放疗为主的综合治疗。（二）放射治疗原则1.术前放疗：Dukes'B、C期患者直肠肿物较人，活动受限或固定，估计手术切除有困难者或低位肓肠癌，估计保肛手术较困难者可行术前放疗。2.术后放疗：适川于手术切除不彻底或术后病理证实切缘冇肿瘤细胞残留者或病理显示肿瘤己侵犯浆膜层或区域淋巴结有癌转移。

5、3.根治性放疗：Dukes'A、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能手术者可行根治性放疗；术后复发患者，一般情况尚可，无远处转移亦可行根治性放疗。4.姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。四.常规放射治疗方案（一）设野原则靶区包括直肠肿瘤、直肠的腹膜后组织和肿瘤部位的第一站淋巴引流区（直肠旁淋巴结、肓肠前淋巴结及痔上、痔屮淋巴结、肓肠系带部位淋巴结等）和骼内淋巴结；如肿瘤己经侵犯膀胱、前列腺、了宫或阴道，篦外淋巴结应包括在内。（二）照射野区域性放射冇四野照射或两野照射，提们川四野照射，照射范围应包括真骨盆壁。前后野对穿照射：上

6、界：在腰舐关节，如盆腔中部有淋巴结受侵时，其高度要升到第4、5腰椎椎间盘处。下界：视肿瘤部位而定，上屮段肓肠癌照射的下界于肛管屮点；下段肓肠癌的下界应包括肛门口；根治术后病人下界包揺会阴下缘1.5cm。两侧界：范围一般在耻骨弓状线最宽处外2.Ocm,术后无淋巴结转移的病人，nJ缩小为1.0〜1.5cm。其矩形野的两个上、下角均应适当保护（见图一）四野照射：前后野：同上侧野：照射范围其上下界与前后野相同后界：包括紙骨外0.5cm的软组织前界：包括膀胱后壁，一般在股骨头中点或前缘（视肿瘤貝体情况而定）（见图二）。缩野：只照射直肠原发灶或复发灶，照射范围是G

7、TV外扩1〜2cm的范围。缩野时可用前后野及左右侧野，对于高龄患者，为了预防股骨头坏死，建议只用前后野照射。而年轻患者，为了减少小肠和膀胱的剂量，建议用前后野和左右侧野照射。对于低位、体积较人的肓肠癌，或根治术后会阴部复发结节，亦可采用会阴野补量。可使用高能X线或电子朿，在肛门处设野照射。（三）体位和固定患者取俯卧位，双手放于头顶，这样有利于减少小肠的照射。如果病人不能俯卧，或需要照射骼外淋巴结时也町以采用仰卧位。用体部固定架或真空袋固定。（四）时间剂量分割四野照射：后野剂量16Gy,前野及两侧野各照射DTlOGy（共46Gy）,然后缩野照射肿瘤区，D

8、T10〜24Gy,缩野时如果只用前后野，不用侧野，前野与后野的剂量比为1:2；如果用前后野和左