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1、国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏写在课前的话心血管的治疗分以下层而，首先最棊木的是药物治疗，所有的病人都需要药物。一部分一级预防也需要药物，预防冠心病是一级预防，患冠心病后预防发展是二级预防，预防冠心病很重要的是要控制高血压、高血脂、糖尿病，这些规范治疗木身就是冠心病的一级预防。一部分冠心病病人需耍做支架手术（PCI），毕竟是很少一部分。对不稳定性心绞痛或心梗的病人，PC1疗效非常好。一、临床用药的常用原则（1）要明确H标，推行全面达标的治疗。（一）分清大口标和小R标人目标一般是指预后或者终点「I标。小II标是川药屮间或阶段性II标。循证医学发现大目标和小目标一般是一致的。但是也有
2、不一样的，比如曾经历史上用心痛定（硝苯地平）治疗高血压，后來发现血床可能能控制住，小目标达到了，但大目标没达到，心血管病反而增加。心衰的治疗，用磷酸二酯酶抑制剂，能减低心衰，但是死亡率增加。一定要把握大bl标高于小1=1标，也就是预后1=1标高于阶段性目标。临床应该首先看药物能不能延长患者牛命，改善预后，然后再看小H标。（二）高血压治疗的四个大目标1、长期、有效、平稳控制血压（脂）水平2、预防（逆转）心、脑、肾等靶器官的损害3、减少心脑血管病的发病和死亡——循证医学4、改善生活质量心血管病临床用跖故常见的误区就是盲目给跖、主次不淸，病例1的患者所思考使用的药物做了哪些调整呢?二、临床
3、用药的常见误区分析（1）最常见的就是盲目给药、主次不清。（一）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚耒公认的疗法（二）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制建议：学术委员会（1RB）和伦理委员会（EC）,不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗。（三）病例1用药方向主次不清，有证据的病用了一些无证据的药。1、病例摘要45岁，男性。阵发性、劳力性胸痛半年，快走的时候就出现胸骨后的疼痛、手掌人小,疼的时候伴有咽部紧缩感，这是典型的劳力心绞痛，并且休息、含服硝酸钙持续3、4分钟就可以缓解。病人高血压病史10余年，最高是180/120,三级高血压，没有•糖尿病，吸烟20年，每
4、天20支。2、体检BP160/108mmHg没达标，HR92/m,也没达标，心电图大致正常，心绞痛病人如果不犯病，或者低危的病人犯病大部分心电图正常，所以要靠心电图诊断冠心病显然是错误的，病人稳定做运动时阳性，V1-V4ST段水平下降0.1〜0.3毫伏，说明他的心绞痛危险性还是不低。腰围90厘米,BMI为26kg/ms也偏高。空腹血糖6.4mmol/L,術2hrGlul1.6mmol/L,UbAlc7.2%,也超过理想值6.5%,所以病人诊断合并的危险因素很多,并且低密度脂蛋白130mg/dL,甘油三酯250mg/dL，高密度脂蛋白35mg/dL,尿酸450umol/Lo3、诊断诊断
5、很明确，冠心病、劳力性心绞痛、高血压三级，是极高危的患者，血脂异常，代谢综合症（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）o4、正在使用的治疗阿司匹林50mgQd,心痛定10mgtid,复方降压片2#,bid,氨酰心安6.25Qd,XX降脂丸，XX冠心丸,XX溶栓胶囊,XX丹等，间断"打活血通淤液体”,服汤药。戴XX护心卡,XX贴膜等。5、调整治疗阿司匹林lOOmgQd,阿托伐他汀20mgQn,美托洛尔25mgtid,替米沙坦80mgQd,双氢克尿12.5mgQd,尼群地平10mgBid,消心痛15mgQid,配合改善生活方式。1周后，血压120/82mmHg,HR60/m,
6、窃复Glu5.6mmol/L,鶴2小时Glu10.Ommol/Lo4周后，心绞痛减少，复杏平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点,V1-V4ST压低0.lmV,缺血程度减轻，阈值提高。血脂:血LDL-C100n)g/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.Okg/m2,腰围88cm。冠脉造影：LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。6、病例分析与点评(1)典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药(“ABCDE”方案)。主药的基础上，
7、才可用其他辅助药。但使川的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉。(2)冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林,75mg〜M150mg；ACET/ARB；(低分子)肝素(不稳定时)。B:P受体阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动冠心病A、B、C、D、E疗法中A是指()。A.阿司匹林A.B受体阻滞剂，血压控制至理想水平A.他汀类调脂药物，彻底戒烟B.控制糖尿病，合理膳食
