外伤性肠破裂的诊断与治疗体会

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1、外伤性肠破裂的诊断与治疗体会外伤性肠破裂的诊断与治疗体会摘要目的：探讨外伤性肠破裂的治疗。方法：采用多种手术方法，即单纯肠修补、肠切除吻合、结肠造痿和放置腹腔引流。结果：治愈62例，死亡1例。结论：早期诊断、及时治疗和有效的手术方法是治疗的关键。关键词肠破裂诊断治疗doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.230资料与方法1996年1月〜2007年12月收治外伤性肠破裂患者63例，男52例，女11例，年龄12〜65岁,平均33岁。苴中，腹部闭合伤54例，开放伤9例；就诊时间1小时

2、〜3天。伤后均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎表现者46例；伴有呕吐者38例；肝浊音界缩小或消失者26例；休克5例；诊断性腹腔穿刺63例，阳性者57例；腹部透视58例，膈下有游离气体30例;血常规：WBC>10X10⁹/L者60例。术中情况：术中探查见十二指肠破裂2例，空肠破裂30例，回肠破裂26例，结肠破裂5例。1处破裂51例，两处破裂8例，多处破裂4例，合并脾破裂4例，胰腺裂伤1例，肠系膜裂伤1例，腹膜后血肿4例。手术方式：单纯缝合修补51例，肠切除吻合8例，十二指肠修补加胃造痿2例，结

3、肠造痿2例。全组腹腔均放置引流。术后并发症：术后切口感染4例，粘连性肠梗阻2例，治愈62例，死亡1例。死亡原因：急性心肌梗死。讨论诊断：外伤性肠破裂的早期诊断至关重要。腹部开放性损伤者由于肠管或大网膜克接显露于创口外，诊断明确，手术与治疗均及时,效果满意。对于腹部闭合性损伤如果肠管破口大，肠内容物迅速进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，早期就能明确诊断。受伤肠管裂口小、肠壁痉挛、食物残渣及血凝块填塞破口、大网膜覆盖或破口位于腹膜外,早期诊断则比较困难，笔者对肠破裂诊断有几点体会。(1)详细询问病史：包括既往病史，此次受

4、伤的时间、地点、暴力的性质、大小、方向、速度、作用部位以及伤后至就诊吋的病情变化。(2)全面仔细的查体：对受伤部位的皮肤色泽、压痛部位、范围、移动性浊音、肝浊咅界的变化、肠鸣音的变化均应仔细检查，反复比较，要注意动态变化。(3)B超检查：B超检查经济方便，无创无痛，可以重复进行,动态观察，诊断准确率高。(4)腹部穿刺：该方法是早期准确诊断的最重要手段。本组穿刺阳性率90.5%,有文献报道阳性率为92.4%o正确的穿刺方法和反复、多部位的穿刺是提高穿刺阳性率的关键。穿刺时嘱患者向穿刺侧侧卧5分

5、钟，穿刺点主要选择双侧骼前上棘与脐连线中外1/3交界处。当针头刺进皮肤后抽吸使注射器内形成负压，继续进针入腹腔。1次穿刺为阴性可反复、多部位穿刺。怀疑有内脏损伤但穿刺为阴性者，可采用腹腔灌洗,腹腔灌洗的阳性率达98%o腹部X线检查：发现膈下有游离气体诊断基本成立，但由于小肠内气体少、小肠破口小、大网膜包裹、血凝块堵塞等因素，伤后早期不易形成气腹，故X线检查的阳性率低。治疗：一旦确诊有肠破裂，应尽快手术治疗。本组病例诊断明确后均手术治疗。对腹部闭合性损伤剖腹探查的指征：①有明确的腹膜刺激征；②

6、有腹腔游离气体；③腹腔穿刺阳性；④胃肠道出血；⑤持续低血压而难以用腹部以外的原因解释者o手术吋切口要大，术中仔细检查胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠及腹部其他实质脏器，杜绝遗漏。术中尽可能缩短肠管暴露于腹腔外的吋间，尽可能采用简单、有效的肠修补术，这样可以缩短吋间，减少并发症的发生。但是对于特殊情况要具体处理。十二指肠位置深，受伤机会少，仅占腹部闭合性损伤的3.7%〜5%,但是十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症都和当高。十二指肠破裂伤口小的可行修补术；如十

7、二指肠笫二段损伤须加作胆总管切开型管引流二周以上；如伤口大可采用十二指肠、空肠Roux-Y吻合术。小肠损伤在下列情况应作小肠部分切除：①…小段肠管上多处破裂；②肠管严重挫裂伤，血液循环不良；③裂口较大或长的纵行裂伤，直接缝合可能造成肠管狭窄；④肠系膜严重挫裂伤或血肿形成，相应肠段血运障碍者;⑤肠管大部或完全离断者。结肠由于肠壁薄、血运差、含菌量多等特点，其手术较小肠破裂手术棘手，对于破口小、血运好的可采用术中0.2%甲硝哇注射液灌洗肠管后一期修补，大部分患者先采用肠造口或肠外置术处理o腹腔冲洗和引流是手术不可缺

8、少的环节。脏器损伤处理完毕，必须彻底清理腹腔内的积血、积液，并用生理盐水反复冲洗腹腔，宜至冲洗液清亮为止。大量生理盐水冲洗腹腔可以预防术后粘连性肠梗阻的发生,也是预防腹腔感染最简便的方法。腹腔放置引流管1〜2根，可以起到观察、治疗的作用。术后积极抗感染、支持治疗。参考文献1谭维,林光义•肠破裂、外伤性肠破裂54例临床分析•中华医药杂志,2003,3(1).2郑泽霖