外伤后眼球内陷的治疗进展

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1、外伤后眼球内陷的治疗进展外伤后眼球内陷的治疗进展罗谦综述，范金财审校外伤后眼球内陷(post-traumaticenophthalmos)系由眼眶爆裂性骨折或额骨骨折造成的眶内容物体积与骨性眶腔容积比例失调所致，临床表现为眼球向后方凹陷，常合并复视、眼球运动障碍、眶下感觉神经损伤等，致面部畸形并影响患者视物功能。外伤后眼球内陷的发病机制复杂、合并症多及手术并发症风险高等为其治疗带来了很大困难，已成为整形外科医师和眼科医师共同面临的难题。1眶部应用解剖眼眶是一个由上颌骨、腭骨、额骨、蝶骨、额骨、筛骨及泪骨7块骨组成的四棱锥形骨腔。眶壁上附有眶

2、骨膜，有包围眼球的眼球筋膜，包围眼外肌周围的肌鞘以及起软垫作用的眶脂肪。骨腔由前向后至眶尖逐渐变小。以棱锥形骨腔有上、下、内、外四个壁，它的基底为眶缘。眶缘壁厚，但有4处骨缝成为弱点。上眶缘由额骨、外眶缘由额骨、内侧眶缘市额骨和上颌骨、下眶缘由额骨和上颌骨构成。诸骨间有骨缝，如额额缝、额颌缝、额颌缝和鼻额缝。四周眶骨构成眶腔。眶内壁主要由筛骨纸板及上颌骨额突、泪骨、蝶骨体的一小部分组成。筛骨纸板将眶内容物与筛窦隔开，此壁极薄，易受损伤，一旦骨折，筛窦内的气体会进入眼眶形成眼内气肿或眼睑皮下气肿，眶内软组织亦可疝入筛窦内。眶下壁主耍由上颌骨眶

3、板、腭骨眶突以及颗骨构成，其下方为上颌窦。位于眶下裂和眶下管内侧的眶底骨壁很薄,这是爆裂性骨折最好发的部位［1］。眼球轴线是指眼球冠状而的最大直径，在眼眶上表现为眶外侧缘到眶内侧壁筛骨底板上界的连线，前部眶壁位于眼轴线以前，后部眶底位于眼轴线以后。眼轴线以后的眶容积扩大产生眼球内陷，眼轴线以前的眶容积扩大不产生眼球内陷。2外伤后眼球内陷的发病机理外伤后眼球内陷的病因可归纳为两大类：正常组织移位和组织缺损。组织移位包括骨折块的移位和眶内容物疝入上颌窦、筛窦的移位;组织缺损包括骨折处骨组织的缺损和外伤后脂肪组织坏死吸收缺损以及瘢痕收缩致眶内容物

4、体积减少所致的容积缺损。而组织移位和组织缺损正是整形外科要解决的两个问题。眼眶爆裂性骨折是由直径大于眶口的物体直接钝性打击眼睑、眼球和眼眶,导致眶壁薄弱处在眼球破裂前发生骨折。骨折主要发生在眶底的眶下神经管内侧和眶内侧壁筛骨纸板处，眶壁破裂、缺损、外移，眶内容物嵌入上颌窦和筛窦内，造成眼球内陷、眼球运动障碍、复视及眶下感觉神经损伤。眶底和眶内壁裂开、外移，骨性眶腔容积扩大，是眼球内陷的主要原因。另外眶骨壁破裂，眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少。损伤还可造成肌锥内脂肪组织萎缩。此外眼外肌和软组织损伤形成瘢痕和瘢痕挛缩也可导致眼

5、球内陷［2-3］o眼轴线以后的眶容积扩大产生眼球内陷，眼轴线以前的眶容积扩大不产&眼球内陷。额骨骨折可致眶外侧壁移位和眼轴线后容积增加，也可导致眼球内陷［4］。眶内软组织受到外力震荡，首先表现为微小血管的收缩，短暂吋间之后，这些血管持续扩张，血管壁通透性增加，血管内成分外漏，浆液和纤维蛋口液体渗出，引起软组织肿胀，红细胞外渗形成微小出血点。临床表现为眼睑和球结膜水肿，眼球突出，眼外肌不全麻痹［5］。眶内脂肪特别是球后脂肪遭受外力作用坏死萎缩吸收，伤后数周水肿也渐消退，加之眶内容物疝出眶腔,眶内容物体积变小，另一方面眶壁却因骨折而容积增大，逐

6、渐出现眼球内陷。3外伤后眼球内陷的诊断此类患者都有明确外伤致眼眶爆裂骨折病史，再经X线平片和CT检查多数患者能明确诊断。眼球后退超过5mm时畸形明显，并可伴有睑裂横径缩短、眼睑塌陷、上睑假性下垂，视诊即可见明显异常。或伴有眶周畸形、内眦移位、泪道损伤、眼球运动受限、复视和眶下神经分布区感觉丧失或感觉减退。对于眼球后退较少者较为确切的检查方法是让患者坐下，检查者站在患者身后，从前额切线方向垂直望下去，视线掠过上眶缘，直到下眶缘，观察双眼的突度，很容易发现眼球是否内陷以及内陷的大致程度［6］。表现出的功能障碍为眼球转动受限和复视。如眶底骨折，眼

7、球组织疝入上颌窦，大部分出现垂直向复视；如眶内侧壁骨折，有眶内容物疝入筛窦，多见水平向复视。眼球突出度是指眶外缘至角膜顶点的垂直距离，突出程度取决于眶腔容积和眶内软组织的比例。在正常情况下，眶腔、眼外肌、神经、血管和筋膜的体积比较恒定，决定眼球突出度的因素是脂肪的含量。正常人眼球突出度可因种族和年龄不同而有差别，国人均值为12.6〜13.6mm,无明显性别差异,多数人两侧眼球突出度相等。以Hertel眼球突出计测量，两眼差值大于2伽，多为病理性［5］。影像学检查：X线瓦氏位平片和CT轴位与冠状位扫描可见骨折线，眶壁缺损和疝入上颌窦、筛窦的眶

8、内容物；CT还可于急性期见眶内容物水肿等软组织的变化。1999年，Stanley［7］将术中CT(intra-operativecomputedtomography)应用于额骨和