临床技术审核

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1、湖北省医疗技术临床应用核申请书医疗机构名称：宜昌市中心人民医院申请技术：带蒂组织瓣移位（移植）术申请日期：2011年12月20日填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达耍明确、严谨，字迹耍清晰易辨。二、本申请书一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证I》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）3、本机构对本项技术的医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称

2、等情况）5、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施6、开展本技术项0的风险评估与应急预案＞医疗机构基本情况称质性级等院医等甲级三址地位号38道大陵夷市昌宜省匕删fsj编政邮话电系联俊杨话电系联人系联目项话电系联箱子■电真传张-数位床米方平-人员人应疗冃记况和诊科登情应室置况相科设怙二、主要技术人员情况1.项目人员总体情况职称总if-人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员止高级职称副高级职称中级职称初级职称1K级职称副i'>j级职称中级职称初级职称1E高级职称副级职称中级职称初级职称合计•・■・・・•咼级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科

3、其他主要人员情况姓名性别出牛年刀学历、学位职务、职称专业从事本专业时间鲍同柱男1963.2硕士研究生科主任主任医师骨科21年赵红卫男硕士研究牛科主任副主任医师骨科王河洲男主任医师骨科舒迅男副主任医师骨科周纳新男副主任医师骨科陈垦男副主任医师骨科朱长谋男硕士研究牛副主任医师骨科杨宜男副主任医师骨科龚春龙男硕士研究生主治医师骨科鄢飞男硕士研究牛主治医师骨科谭玉林男硕士研究牛住院医师骨科秦平男硕士研究牛住院医师骨科万峰男硕丄•研究生住院医师骨科刘万军男副主任医师骨科肖运祥男副主任医师骨科肖齐三男副主任医师骨科邹戟男副主任医师骨科陈蔚东男硕士研究生住院医师骨科刘扬男主治医

4、师骨科宋碧辉男住院医师骨科刘文俊男硕上研究生主治医师骨科杨简男硕士研究生住院医师骨科陈海丹男博士研究生住院医师骨科2.项目负责人简况姓名鲍同柱性别男出生年月1963・2学历、学位硕士研究生职称主任医师职务科主任匕业骨科专长脊柱外科关节外科创伤外科执业医师资格证书编号联系电话13972519709电子邮箱Baotongzhul963@163.com1.何时何地开始从事本项H的专业工作1990年6月于宜昌市中心人民医院开始从事骨科专业2.本项忖专业培训（进修）情况a）时间：1990年6月于上海第六人民医院参加显微外科培训班1月；1998年6月上海长征医院参加带蒂组织瓣

5、移位学习班b）地点：上海C）指导医师：于屮嘉；侯春林d）操作例数：5例c）参与例数：0例f）其他需说明情况：学习班进行吻合血管训练，拇甲瓣的解剖，录像讲解1.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：1990年6月3.主要工作人员简况A姓名陈垦性别男出生年月1971.4・26学历、学位硕士研究生职称副主任医师职务无匕业骨外科专长手显微外科执业医师资格证书编号199842110420500710426183联系电话18671703180电子邮箱Chenkensxdx@yahoo.com.cn1.何时何地开始从事本项H的专业工作1993年7月于宜昌市中心人民医院

6、始从事骨外科专业工作2.本项忖专业培训（进修）情况a）时间：2003年3月至2004年3月b）地点：屮国人民解放军第89医院c）指导医师：王剑利d）操作例数：50c）参与例数:150f）其他需说明情况：学习班进行吻合血管训练一月，押甲瓣的解剖，录像讲解3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况B姓名秦平性别男出生年月学历、学位职称职务匕业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4.何时何地开始从事木项H的专业工作5.木项H专业培训（进修）情况g）时间:h）地点:1）指导医师：j）操作例数：k）参与例数：l）其他需说明情况：6.专业工作

7、简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5.主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务匕业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱7.何时何地开始从事木项H的专业工作8.木项H专业培训（进修）情况m）时间:n）地点:O）指导医师：P）操作例数：q）参与例数：r）其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个其它场所情况（包括专用实验室等）①名称；②名称；③名称；④名称；总而积平方米设备情况名称必备设备应有设备相关诊疗项目综厶技术情况已开展项目开展时间独立病床张平方米。平方米

8、。平方米。