临床路径实施过程中存在的问题及对策

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临床路径实施过程中存在的问题及对策临床路径实施过程中存在的问题及对策【摘耍】新医改方案耍求要大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为。临床路径是公立医院改革的重要内容。本文讨论分析了临床路径实施过程中存在的主耍问题。并提出了相应的对策建议。【关键词】医改；临床路径；问题；对策2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下称《意见》）的公布，标着我国医改进入了一个新的阶段。《意见》强调，要大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，努力让群众看好病［1］。《医药鼻生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》也提出，耍强化医疗服务质量管理，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为［2］。《2011年公立医院改革试点工作》进一步明确，耍加强医疗安全质量监管，研究制定适应基本医疗需求的临床路径，不断扩大实施医院和病种范围［3］。医药卫生体制改革的总体目标是：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［l］o从某种意义上讲，医疗卫生服务的“安全”、“有效”与“方便”、“价廉”是一对矛盾，如何有效调解和平衡这对矛盾？临床路径管理实际上提供了一种相对有效的实践方式。1临床路径管理的概念临床路径是一种医护规范，或者说，是对特定病种或病例的标准化的医护计划，即对某一疾病之大多数病人最有效及最有效率之照顾流程之共识。其目的是合理使用医疗资源，使病人达到最佳康复之效益［4］。其概念的理解当包涵下列内容：1・1病种选择具有条件性。一般而言，选择一些发病率高、费用 多、临床变异较少的病种。1・2临床路径的制定具有科学性。路径程序的制定要由不同专业背景人员合作，根据可获得的最佳临床证据，制定统一的、整合式的、前瞻性的诊断、治疗及护理程序。1・3临床路径文本的书面化、表格化。为强化医疗服务提供的一致性、连续性，要将路径程序依据住院天数书面化、表格化。1.4临床路径的实施具有时间性。个案管理者要在表格上依吋间顺序用符号或简短注释记录诊疗处置过程，保证在最短的吋间及用最有效的方式，快速完成最重要的处置。1.5临床路径提供服务的基木性。临床路径是要确保患者得到最基木的医疗照顾，它要求医务人员为患者提供基木、安全、有效、方便、价廉的医疗服务。1.6临床路径变异的宝贵性。当发生和预期结果不一致即发生变异时，可以改变诊疗措施，并做详细记录。变异记录是改进临床路径的宝贵资料。1・7临床路径的发展性。医务人员要根据医学科技的发展，新的临床证据，以及实施中的变异分析，不断修订和改进、制定适合更多患者需要的临床路径，保证医疗质量的持续改进。2临床路径实施过程中存在的问题2.1外部政策环境基础薄弱2.1.1医疗卫生资源分布极不均衡多年以來，我国医疗卫生资源分布极不平衡的现状仍I口没有改变。卫生资源分布仍不合理，城乡之间、地区之间和不同人群之间存在明显差杲，医疗和预防康复Z间、中医药和西医药Z间、卫生服务的不同层次之间发展不平衡［5］。医疗卫生资源分布极不平衡，尤其是卫生人力资源分布不平衡，加大了规范化的临床路径推广的困难2.1.2按病种付费存在病种限制尽管在国内外按病种付费在不断推行，但不是所有的病种都实行按病种付费，对于病情复杂、严重和转归多样的疾病，实行按病种付费存在困难［6］。对于这些疾病，临床路径难以对其制定出标准的诊 疗规范，因此，临床路径存在病种广度推行难的问题。2.2医务人员对临床路径概念理解有偏差在临床路径实施过程中，医务人员往往过分肯定临床路径的“经”性和基本性，而忽视其包容性和发展性，把卫生部发布的临床路径作为相应病种诊疗规范，而当变异出现时，往往犹豫不决，迟于应对。而“经”性理念较深的医务人员在诊疗活动中对医学新证据的收集和处理缺乏柔性，不利于临床路径不断更新。2.3临床路径的评价标准不够确切和完善。目前，国内外对临床路径评价的研究都集中在对临床路径实施后的效果评估上，评价指标的选择重点是路径实施后的经济指标、服务评价指标和一些简单的照护质量指标[7]o这评价模式是结果导向型的评价模式，缺少管理过程评价指标，缺乏广泛的使用性和权威性。不能真正实现临床路径实施的客观评价。2.4缺乏知识管理系统的指导。知识管理系统是是收集、处理、分享一个组织的全部知识的信息系统，它可以不断积累组织新知识，促使员工知识的不断更新和能力的不断提高。公立医院是公认的知识密集型单位，临床路径实施的过程，是一种典型、复杂的知识密集型项冃的实施过程，但公立医院往往缺少运用知识管理系统对临床路径的指导。3对策3・1加强学习，提高认识，运用科学方法，加强临床路径管理。3.2.1加大宣传，提高公立医院领导思想认识。马晓伟副部长在全国临床路径管理试点工作会议上强调：“临床路径管理是公立公立医院改革的核心内容。一方面，临床路径管理是改革医疗服务管理机制的重要手段，是推进公立公立医院改革的重要突破口；另一方面，临床路径管理试点是公立公立医院改革中直接针对医疗活动和医疗服务的改革，是持续改进医疗质量、保障医疗安全的有力举措。[8]”当前，临床路径管理推广普及阻力重重，在众多原因当中，公立医院领导认识不足是主要原因之一。加大宣传，强化公立医院领导的对公立医院改革重要意义的认识，将是临床路径实施前期准备工作的重要内容Z—。 2.2加强培训，转变临床医生诊疗观念。临床路径就是一个公认的标准路径，标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化，避免了随意性，提高了诊疗费用及预后判断的可评估性，与传统的诊疗模式具有很大的差别。临床医生往往过分强调疾病的个性，对规范化、程序化的临床路径管理认识不足，这就需要卫生系统和公立医院加大培训力度，引导临床医生逐步接受和采纳临床路径管理的理念。1.3引进知识管理方法，指导临床路径管理。临床路径实施的过程，也是一个知识重构的过程[9],它不仅需要原先吸收、积累和掌握原有知识，而且还有可能创造新的知识。如果新的知识能够得到不断积累和再利用，那么将会大大提高临床路径的持续改进和提高的工作效率。知识管理方法的运用可以有效地扩展临床路径管理的广度和挖掘临床路径管理的深度。1.4加快信息化建设，改善临床路径管理条件。公立医院信息化在实现医疗业务流程优化与创新、提高临床医护质量与效率、加强临床治疗的风险控制、满足临床路径规范管理需求、促进和保证治疗项目精细化、标准化、程序化发挥着无可替代的重要作用，信息化是实施临床路径规范化管理的坚实基石[10]o因此，加快公立医院信息化建设，不仅可以改善临床路径管理质量，而且可以进一步推进临床路径管理向更科学更合理方向发展。参考文献[1]新华社•中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-04-06)[2011-01-28]..http://news.省略/newscenter/2009-04/06/content_11138803.htm[2]新华社.医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)[EB/0L]・(2009-04-07)[2011-01-28].http://news.省略/newscenter/2009-04/07/content_l1142999.htm[3]中华人民共和国卫生部，国务院办公厅关于印发2011年公立公立医院改革试点工作安排的通知[EB/0L].(2011-04-25)[2011-03-07].http://www.moh.省略/publicfiles/business/htmlf订es/mo hylfwjgs/s3585/201103/50856.htm[1]张正华，高居中•实施临床路径的意义和方法[J]•中华公立医院管理杂志.2002,18(9):513-515[2]陈竺.以深化医药卫生体制改革为屮心全面做好卫生工作努力提高全民健康水平一一在2010年全国卫生工作会议上的工作报告[EB/0L].(2010-02-09)[2011-05-02].http://health.省略/20100209/n270158908.shtml[3]张寒冰，张晓•临床路径在按病种付费中应用[J]•中国公共卫生，2007,23(5):605-606[4]王伟•临床路径管理评价指标体系的研究及应用[D]・重庆：第三军医大学，2006・[5]中华人民共和国卫生部•卫生部召开全国临床路径管理试点工作会议[EB/0L].(2010-01-12)[2011-05-24]・http://www.nioh.省略/publicfiles/business/htmlfiles/maxw/pldhd/201001/45597・htm[6]于秋红，白水平，栾玉杰,刘卫红•我国临床路径相关研究的文献回顾[J]・护理学杂志,2010,25(12):85-86[7]李华才•信息化是实现临床路径规范化管理的基石[J]•中国数字医学,2010.5(10):1