李晔雄-低度恶性NHL的治疗

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1、早期低度恶性非霍奇金淋巴瘤的治疗李晔雄中国医学科学院川调协和供科人学肿瘤医院放疗科非霍奇金恶性淋巴瘤是一大类异质性疾病，在病理、生物学行为、临床特点、预后和治疗均存在大的差异。1994年提出了新的欧美淋巴瘤（REAL）分类分案，1999年和2008年WHO（WoiidHealthOrganization）根据REAL分类原则対淋巴瘤的分类进行了进一步修止。最近十多年，非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗都取得了显著的进步。放疗作为霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的根治性治疗手段之一，仍然是某些早期低度恶性/惰性淋巴瘤或预后好的早期淋巴瘤的主要治疗手段，例如I

2、-II期I-II级滤泡淋巴瘤、I-II期小淋巴细胞淋巴瘤、早期皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤、皮肤蕈样霉菌病、IE期皮肤人细胞间变性淋巴瘤和IE-IIE期结外（胃、腮腺、甲状腺等）粘膜相关淋巴瘤等。更为重要的是，某些对化疗抗拒、但放疗敏感的侵袭性淋巴瘤，放疗是根治性治疗手段，例如，IE-IIE期鼻腔NKfT细胞淋巴瘤通过放射治疗可取得好的疗效，放疗是根治性治疗手段。本文主要阐述淋巴瘤的总体治疗原则和低度恶性淋巴瘤的治疗原则。一•恶性淋巴瘤的治疗原则恶性淋巴瘤的治疗手段包括化疗、放疗、免疫治疗、放射免疫治疗、抗感染治疗等。放射治疗是早期惰性淋巴瘤的根治

3、性治疗手段，对于某些特殊类型的侵袭性NHL如鼻腔NS细胞淋巴瘤，由于肿瘤对化疗抗拒，1-11期以放疗为主可取得好的疗效，放疗是主要的治疗手段。化疗和放疗综合治疗是大部分早期侵袭性淋巴瘤的主要治疗手段如弥漫性大B细胞淋巴瘤、III级滤泡淋巴瘤、原发纵隔B细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤等，通常采用化疗后放疗模式。对于晚期（III-IV期）恶性淋巴瘤和任何期别的高度侵袭性NHL如T/B淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和套细胞淋巴瘤，化疗是主要治疗手段。B细胞淋巴瘤如弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤和套细胞淋巴瘤可以采用化疗联合抗CD20的免疫治疗和放

4、射免疫治疗。放射治疗为主要治疗手段的恶性淋巴瘤包括：I』期结节性淋巴细胞为主型HL.I-H期I-II级滤泡淋巴瘤、I-II期小淋巴细胞淋巴瘤和I-II期结外粘膜相关淋巴瘤，这些疾病通过放疗对以取得非常好的治疗效果。局限期原发皮肤淋巴瘤如軍样霉菌病、皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤、皮肤间变性人细胞淋巴瘤由于病变局限，病程进展缓慢，放疗是主要治疗手段，放射治疗可取得长期生存率。这些淋巴瘤治疗后的5年生存率均超过90%,局部区域治疗即可取得很好的治疗效果，不需要合并化疗。表1：常见恶性淋巴瘤的治疗原则和结果病理类型临床分期治疗原则5年生存率（％）结节性淋巴

5、细胞为主型HLIA-IIA期单纯放疗>90经典型霍奇金淋巴瘤1・11期化疗+受累野照射或>80单纯放疗III-IV期化疗50-60I-II级滤泡淋巴瘤I-II期放疗为主土化疗50-83（10年）III-IV期观察、化疗、免疫治疗50结外粘膜相关淋巴瘤1・11期单纯放疗>90III-IV期观察或化疗8・10年（中位生存）胃粘膜相关淋巴瘤I（HP阳性）抗HP治疗>90I-II期放疗>90小淋巴细胞淋巴瘤I-II期放疗为主50III-IV期化疗+免疫治疗8・10年（中位牛存）鼻腔NK/T细胞淋巴瘤I-II期放疗为主65-92III-IV期化疗为主<

6、20弥漫性大B细胞淋巴瘤I-II期化疗+放疗70-80III-IV期化疗为主40-50系统性间变性人细胞淋巴瘤1・11期化疗+放疗65-90I1I-1V期化疗为主套细胞淋巴瘤1・11期放疗为主土化疗71III-IV期化疗+免疫治疗2-4年（中位生存）T/B淋巴母细胞淋巴瘤任何期别化疗为主28原发纵隔B细胞淋巴瘤I-II期化疗+放疗60-80III-IV期化疗为主50二.早期I-II级滤泡淋巴瘤的治疗最近十年恶性淋巴瘤的病理分类发生了很人的变化，但滤泡淋巴瘤病理诊断的一致性和重复性一直很高。在REAL分类以前的低度恶性淋巴瘤中，以滤泡淋巴瘤比例

7、最高，高达80%,但部分研究屮包括了帽带细胞淋巴瘤和MAET淋巴瘤。1.单纯放疗滤泡淋巴瘤对放射治疗高度敏感。几十年来，受累野照射是早期低度恶性淋巴瘤的标准治疗方案，至少有六项回顾性分析报道了50例以上临床I-II期低度恶性淋巴瘤（主要为滤泡淋巴瘤）单纯受累野照射的治疗结果。单纯放疗的10-15年无病生存率为28-53%,10-15年总生存率为43-79%（表2）0I期总牛存率约50%,II期约25%,10年后极少复发。照射剂量28-30Gy或更高时，局部控制率超过90%。Wilder等报道M.D.Anderson癌症中心I-1I期滤泡淋巴瘤

8、1・11级单纯放疗长期结果，15年无进展牛存率和总生存率分别为41%和43%«表2：I-II期惰性淋巴瘤单纯放疗结果例数中位年病理类型照射剂虽10年(％)作者（II