ARDS的诊断和治疗wps

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1、ARDS的诊断和治疗引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是低氧性呼吸衰竭严重阶段，同时也是ICU中特有诊断之一。对于ARDS的认识，包括名称，定义，及诊断标准等，经历了几十年的多学科研究，然而在治疗和诊断方面，仍缺乏特异和敏感的指标及有效治疗措施，不能有效改善临床过程或降低死亡率。虽然近20年来医疗科技水平有了飞速的确发展，ARDS的死亡率仍保持在50%以上。确切的讲ARDS是一种概念，弥漫性病变的综合征，可发生于多种不同临床背景，不同病因或未知病因，是临床表现一致的综合征。本文将对ARDS定义、病因、病理生理、临床表现、诊断和处理进行阐述。ARDS的历史ARDS

2、最早被提出是在第I、II次世界大战中由战地军医提出，然而真正明确定义（ARDS）,由Ashbaugh等人于1967年通过对12例顽固性紫纟甘临床分析得出，特点为对氧疗不敏感，顺应性下降，胸片中弥漫性渗出。Ashbaugh等描述ARDS为弥漫性肺损伤的病变状态，病理特点为肺泡毛细血管的损坏、肺间质蛋白性水肿伴低氧血症。然而在临床上对于“ARDS”的理解要更加宽范，如高排出呼吸衰竭，成人玻璃膜疾病、成人呼吸不全综合征、成人呼吸窘迫综合征、充血性肺不张、出血肺综合征、DaNang肺、休克肺、白肺、僵肺综合征和湿肺。ARDS的定义ARDS是综合征，并非特定病理生理疾病；

3、ARDS的诊断需符合特定的诊断标准。然而自从Ashbaugh最早的描述开始，对于ARDS准确的定义与诊断，一直存在争论。最早的诊断需符合以下标准：严重的低氧血症，肺的顺应性下降，胸片上弥漫性的渗出，而且，随着ICU中使用PAC（肺动脉导管），ARDS被认为是非心源性的肺水肿，继发于肺泡毛细血管损伤，而非左心功能衰竭。1994年，AECC（美欧共识会议）上为便于ARDS的流行病学及临床研究的目的，明确了ARDS的定义。AECC对于ARDS和ALI（急性肺损伤）的定义目前得到临床广泛的认可。（见表1）ARDS被划为ALI的范畴，ARDS是ALI的最严重阶段。虽然该定

4、义有很多优势，许多临床医师认为其中的弊病很多，如未明确病因或多器官脏器功能不全状态，仅对于一个复杂的疾病状态进行了暂时的定义。ALI与ARDS定义ACIARDS时间急性发作急性发作胸片发现前位片,双侧滲出影同左PEWP（肺动脉锲压）<18cmHg或无左房压升高依据同左PaO2/FiO2（不计PEEP）W300mmHgW200mmHg流行病学rtl于名称及定义方血的历史原因，对于ARDS发病率的准确估计是有争议的。然而应用AECC标准提示ARDS发病率为4.8-8.3/100,000（该数据偏旧）。其他统计数据提示，ICU中标10-15%的病人为ARDS病人，近2

5、0%的机械通气的病人符合ARDS诊断标准。在美国ARDS诊治所造成的公共卫生开支也是冃人的，估计每年50亿美元。ARDS的病因和易发状况现已明确了6（）余种ARDS的病因，随着对于新治疗发展的发现，其他病因也不断在出现。重耍的是引起SIRS（金身炎症反应）的疾病均包括在病因Z列。ARDS的病因虽然很多，最常见的病因有以下4方而：全身感染、肺炎、创伤和胃内容物误吸。该4方面对ARDS的发生贡献占85%,而其屮全身感染占全部ARDS病因的50%o研究者根据直接和间接肺损伤进行ARDS的病分类。（表2）—些状况直接损伤肺泡上皮，如肺炎，胃内容物误吸，烟尘吸入。肺外因素

6、通过间接机制引起肺损伤，如血组织中炎症间质的输送，包括全身感染，胰腺炎，和大量输血（>15U血.）。由于诱发ARDS的因素相对比较常见，许多确定假想某个基因决定了人类易诱发ARDSo有研究发现，SP-B（表而蛋AB）基因变异的人，直接性肺损伤易诱发ARDSo还有，ACE（血管紧张索转化酶）基因含有插入一去除多形片段，也可能是危险因索。前述可见，全身感染是ARDS的常见原因，在不明原因ARDS伴新发高热、低血压或临床感染表现，均应首先考虑该诊断。而I■［无论直接或间接肺损伤原因，慢性酗酒者易发生ARDS,提示酗酒者体内，尤其是上皮连接液体内谷光廿肽缺乏，易诱发氧自

7、由基损伤。而且该类病人口细胞对于上皮细胞不当的粘附表现，增加了ARDS的机会。住院病人中发生胃内容物返流误吸屮1/3发生ARDS。显然以能提示PH<2.5是ALI的必要条件，然而近期研究提示非酸性物质也可导致肺弥漫性损伤。Sepsiso误吸、肺炎和严重创伤会使ARDS进程恶化。值得一提的是，社会背景下ARDS的常见病因是肺炎，如肺炎链球菌肺炎，肺炎军团菌，肺炎Carini,肠道革兰氏阴性菌和不同的呼吸道病毒。然而医源性肺炎恶化ARDS病程,如铜绿假单胞是常见致病菌。至于严重创伤，双帥挫伤，脂肪栓塞，继发于创伤的Sepsis大量创伤组织対ARDS的恶化均有作用。还

8、有许多合并的病理状态，也