外科系统科室自评实施细则

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1、评审标准评价要点评审方法2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。[C]1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2•有部门间协调机制，并有专人负责。3•能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4・有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。1.查各个环节的制度和流程服务措施。2.查部门之间的协调机制，查有留观、入院、出院、转科、转院的标區3.查相关资料及具体便民设施。4.查相关制度

2、和处理方案。5.查相关交接制度、规定及落实情况。查转科登记本。【B】符合?并1•有对赏工进彳;服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2•职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进麻施。1.查培训资料，了解工作人员掌握情况2.查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。[A]符合“B”，并持续改进服务流程有成效。查近三年持续改进服务流程有成效的资料。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。rc]1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制

3、度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员妁如晓，并能履职。1•查相关制度、规定，现场察看流程合理。2.查阅相关制度、规定。3.现场询问【B】符合“C”,并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。查阅相关的资料能反映确实做到。[A]符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门对上述工作进行监管、改建措施的资料。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1•转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2•经治医师应向患者

4、或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、後权委耗人阳知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4•相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。1.查制度、规定，抽查知情同意等资料。2・、齬过病人了解医生执行规定的情况符合要求。3.查相关交接制度、规定及落实情况。4.现场抽查医务人员均掌握制度与流程。【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进麻施。查职能部门对上述工作进行监管、改逐凝的资料。【A】符合?并持续改观专诊转昇服务有成效。查持续改进有成

5、效的相关资料。2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约[C11•有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对1.查医院或科室开展健康教育的制度、措施及资料。2.查随访、预约管理相关制度及落实的相关资料。管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的如晓度。出院病人随访(电话或信函)要有数量要求，并进行详细登记。【B】符合“C”,并1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2•开展多种形式的随访，不断提高随访率。3•触能部门对上述工作进行督导、

6、检查、总结、反馈，有改进麻施。1.随机电话了解患者或近亲属对相头知识、措施的知晓情况。2.查随访登记，随访率不低于％。3.查职能部门对上述工作进行监管的资料。【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成城。查持续改进措施有成效的相关资料。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措张希医疗风险裁具看知情拖择药权利。医院宥相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)IC]1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医家头员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3

7、.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1、医院有完善的保障患者合法权益相关制度，每年至少开展一次全员培训，完善培讪资料。2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。3、抽看10位医护人员是否熟知尊重患者的合法权益相关内容。[B]符合，并1.患者矗亲属：授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2•职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进麻施。1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。2、职能部门至少每季度一次对上述工作进

8、行督导、检查、总结、反馈，有改进措施等相关资料。[A]符合“B”,并持续改进有成效。每年总结一次，逐年持续改进有成2.6.2.1向患者、家属或授权委托