创建优质医院科室自评报告格式.doc

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1、创建优质医院科室自评报告科室：麻醉科负责人签名：报告时间：自评项目编号自评结果存在问题整改建议A级B级C级D级MQI.7.1.1√分级授权制度因实际工作不能按要求执行1.认真执行分级授权制度；2.医务科定期检查MQI.7.1.2√同上同上MQI.7.1.3√不能达到“中级以上职称才能独立实施麻醉”之要求实行主治医师负责制MQI.7.1.4√无麻醉专职护士配备麻醉专职护士MQI.7.1.5√MQI.7.1.6√完善麻醉医师能力评价制度MQI.7.1.7√MQI.7.1.8√不能达到“住院医师不可独立实施麻醉”之要求实行主治医师负责制MQI.7

2、.1.9√麻醉医师人数不能达到要求（人数：手术台=2:1）增加主治麻醉医师人数5MQI.7.1.10√不能达到要求实行主治医师负责制MQI.7.2.1√MQI.7.2.2√分级授权不到位认真执行分级授权制度MQI.7.2.3√MQI.7.3.1√MQI.7.3.2√MQI.7.3.3√MQI.7.4.1√MQI.7.4.2√MQI.7.4.3√MQI.7.4.4√MQI.7.4.5√MQI.7.5.1√5MQI.7.5.2√恢复室无麻醉机、监护仪按要求配备MQI.7.5.3我科建有恢复室，也有相关制度，但未启用完善恢复室相关制度，配备相关人

3、员，启用恢复室MQI.7.5.4MQI.7.5.5MQI.7.5.6MQI.7.6.1√无慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗的指南建立疼痛门诊MQI.7.6.2√MQI.7.6.3√MQI.7.7.1术中用血现状：1.手术科室术前备血；2.术中用血是手术科室与输血科联系；3.血由手术科室取来后交与我科，由我科执行按新标准建立相关制度、流程，并执行MQI.7.7.2MQI.7.7.3MQI.7.7.4MQI.7.8.1√5MQI.7.8.2√MQI.7.8.3√MQI.7.8.4√MQI.7.8.5√MQI.7.8.6√MQI.7.8.7√MQI.7

4、.8.8√MQI.7.8.9√5注：1、自评项目编号按照《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》填写，如“PWH.1.1”；2、自评结果只能选一个级别划“√”；3、存在问题要写具体。5