药品招标代理机构资格认定现场检查评定表

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1、附件1—1编号:药品招标代理机构资格认定申请审批表申请单位（壷章）巾请时间年—月—H新疆维吾尔自治区食晶药品监督管理局印制附件1—2填表说明一、木表一式一份，中报材料应统一使用A4纸，标明冃录、页码并装订成册。申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。二、机构名称、法人代表姓名及职务、申请负责人姓名及职务、电话（传真）、地址、邮政编码、职工总数、药学专业人员总数和所提交文件的口录由申请机构自行填写。三、表中“申请招标代理机构所提交有关文件冃录”须填写申请的全部证明文件的名称。附件1—3企业基本情况机构名称邮编注册地址法人代表姓名电话企业负责人姓名电话具

2、有药事法律知识和药学知识专业人员情况姓名学历专业执业资格/技术职称岗位申请机构成立时间职工总数申请机构提交文件目录省、门治区、直辖市食品跖品监督管理局受理意见：年月日（印章）省、门治区、直辖市卫生行政部门意见：年月日（印章）药品招标代理机构资格认定现场检查评定表被检査企业：检査时间：年月曰检查事项：序号是否符合要求•1n2n34n5M-S;nn组长检查员检查员观查员企业意见):日険月盖年从日序号存在的主要问题及有关说明结论检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日附件1一4现场复查记录附件1-5现场验收汇兑表检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长

3、：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月口附件1—6审批意见发证部门审批意见审查意见日月年••人办经审核意见日月年日月年:长处审批意见公/(日月年••批审核准项目XJZ代人定责法负zf日月年日月年••自附件2—1:受理编号:《药品招标代理机构资格证书》许可和登记事项变更申请审批表企业名称（盖章）申请人联系电话申请时间：年月口受理单位自治区食品药品监督管理局受理时间年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制附件2—2填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应

4、加盖公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下吋可另附页。六、如有无需填写的栏冃，应在该栏冃中标注“一”七、如委托地、州、市药监局检查验收的，本表“现场验收记录”表的“现场检查情况结果”栏中加盖受委托局公章。附件2-3申请变更事项事项名称原许可内容拟变更为机构名称注册地址法定代表人企业负责人业务范围联系人（电话）邮编项目存在的主要问题及有关说明检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日附件2—4现场检查记录项目存在的主要问题及有关说明结论检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日附件2—5现场

5、复查记录附件2-6现场验收汇兑表检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月口附件2—7审批意见更的可项容变后许事内编Rr由代人定责法负z(x卸人日月年:至日月年:自审批意见审查意见日月年••人办经审核意见日月年日月年••长处审批意见公日月年#:领局附件3—1受理编号:补发《药品招标代理机构资格证书》申请审批表机构名称：申请人：填报日期：年月日受理部门:受理日期:附件3—2填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖

6、公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下时可另附页。六、如有无需填写的栏目，应在该栏目中标注“一”。《药品招标代理机构资格证书》内容机构名称地址及邮编法定代表人企业负责人业务范围药品口、医疗器械口。原许可期限自年月F1至年月F1证书编号正本流水号遗失或损坏情况正本口、副本口。审查意见经办人签字：年月日审核忌见分管处长签字：年月日处长签字：年月日局领导审批意见签字：年月日附件4—1受理编号：注销《药品招标代理机构资格证书》申请审批表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期:附件4—2填表说

7、明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打卬。二、中请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖公章，同时出示原件。四、中报材料应统一•使用A4纸，标明冃录、贝码并装订成册。五、本衣所例内容填写不下时可另附页。六、如有无需填写的栏目，应在该栏目中标注“一”附件4—3药机构名称1/♦ynn代理机沟资洛地址及邮编法定代表人企业负责人业务范围药品口、医疗器械口。ML书内容许可期限t年月日至年月日证书编号正本流水号审查意见经办人签字：年月日分管处长签字：年月日处长签字：年月日局领导审批意见签字：年月日