示范门诊申报材料

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1、附表一河南省预防接种单位评审申请表（式样）申报单位（公章）申报时间填表说明1、该表可打印，或用钢笔填写，字迹应清晰、工整语言简明，内容准确，不得涂改。2、表内各项内容需逐项填写，不得漏项，如无法躺需加以说明。3、申请表所列项目如资料过多，可另加页，盖公章后生效4、申请表一式三份，所在市、县卫生行政部门及申报单位各留母存档。5、申报单位对填报内叡攧共的场地、设齡资料均需真实、可靠。如有虚假将承担相应责任。单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人/联系人联系电话传真邮政编码医疗机构执业许可证发证单位医疗机构执业许可证号服务人口接种单位面积接种单位平面图（标出各功能室及总面积）接种单位责任

2、区域示意图（标出接种单位位置及最远服务半径）提供审批的资料（请在所提供资料前打“）1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件；2、医疗机构执业许可证复印件；3、所有预防接种人员执业资格证书复印件；4、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件；5、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。申报单位自评得分1、预防接种门诊资质及责任区域划分：分;2、预防接种门诊设置及人员：分;3、工作制度与公示：分;4、疫苗和注射器管理：分;5、预防接种实施：分;6、资料管理：分;7、现场考核及综合评价：分;合计：分。申请单位意见：年月

3、日预防接种人员基本情况姓名性别年龄（岁）职称学历参加工作时间培训合格时间县级卫生行政部门预防接种单位评审小组审核结果项目得分备注一、预防接种门诊资质及责任区域划分二、预防接种门诊设置及人员三、工作制度与公示四、疫苗和注射器管理五、预防接种实施六、资料管理七、现场考核及综合评价总分县级卫生行政部门预防接种单位评审小组初审意见审核小组签字：组长：成员：时间：县卫生局审核意见（公章）年月日市卫生局审核意见（公章）年月日省卫生厅备案意见（盖章）年月日