nccn宫颈癌临床实践指南解读

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1、《NCCN宫颈癌临床实践指南》解读2011年1月，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布2011年妇科肿瘤临床实践指南。2011年4月，出国专家组成员对新发布指南的屮国版修订进行讨论，并达成共识。本文将对《宫颈癌临床实践指南》（2011年，屮国版）的主要内容进行解读，以供我国临床医师参考。诊断策略与治疗选择宫颈癌极早期可以没有症状，或有水样阴道分泌物和性交后出血。由于宫颈易于暴露，通过宫颈细胞学检查和宫颈活检，通常可以得岀准确诊断。在宫颈活检不能准确评价肿瘤浸润情况时，可行宫颈锥切术。对于可疑膀胱或

2、直肠軽患者，应行膀胱镜和直肠镜检查。手术和放疗为主要治疗手段。手术治疗适用于早期和小病灶患者,如IA和IB1期；放疗适合任何期别的患者。NCCN专家组一致认为，放疗+以顺钠为基础的同步化疗「顺钠单约或顺钠/5・氟尿l«（5-FU）］应成为IB2、IIA2、IIB、IIIA、IIIB以及IVA期患者的治疗选择。如果患者极可能在根治性手术后接受辅助放疗或放化疗，为避免三重治疗的毒性反应，最好直接选择同步放化疗而不进行根治性手术。早期宫颈癌的初始治疗IA1期患者，如无淋巴血管间隙受侵，可选择筋膜外子宫切

3、除术。对不宜手术或有生冇要求者，可行宫颈锥切，若活检切缘阴性可随访观察；若冇淋巴血管受侵，则采用次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术。IA2期患者，可行广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术土腹主动脉旁淋巴结取样；或近距离放疗土盆腔放疗。要求保留生育功能的早期（有淋巴血管间隙受侵的IA1期、IA2期和IB1期）患者，可行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除土腹主动脉旁淋巴结取样。IB1和IIA1期无生育要求的患者，首次治疗可以选择广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除士腹主动脉旁淋巴结取样；或进行盆腔放疗+近距离放疗。因早

4、期病例发生腹主动脉旁淋巴转移的几率不大，只冇当术屮发现冇盆腔淋巴转移尤其是骼总淋巴转移时，再行腹主动脉旁淋巴结取样比较合理。由于卵巢转移率低，45岁以下未绝经的早期鯉患者可保留卵巢。对IB2及IIA2期患者，初治方案为盆腔放疗+含顺钳的同步化疗+近距离放疗。对于选择广泛性子宫切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，专家组尽管有异议，但认为基本可行。至于盆腔放疗+顺钳同步化疗+近距离放疗后辅助性子宫切除术，由于疗效不确定，且副作用大，专家组成员基本上不同意选择。初次手术治疗后的辅助治疗问题应根据术中发现

5、和疾病分期决定患者是否需要接受辅助治疗。如果盆腔淋巴结阴性，可选择密切观察。但是对于有高危因素［原发肿瘤大、间质浸润深和（或）淋巴脉管间隙受侵］者，一定耍给予盆腔放疗。是否加用顺钠为基础的同步化疗，应在权衡利弊后做出选择。盆腔淋巴结、手术切缘或宫旁组织阳性的患者，术后一定要给予盆腔放疗和含顺钳的同步化疗。阴道黏膜切缘阳性的患者，应接受阴道近距离放疗。如于术发现腹主动脉旁或餡总淋巴结阳性，应行胸部CT等检查以明确有无远处转移。若有指征，丿应该考虑可疑部位活检以明确诊断。活检阴性患者，应该接受针对腹主

6、动脉旁淋巴结的放疗+含顺钠的同步化疗+盆腔放疗土近距离放疗。活检阳性者则行全身治疗土个体化放疗。初治宫颈癌的综合治疗对于IB2和IIA2期以上拟行初始放化疗患者，照射范围很关键，应根据盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累情况选择合适照射野。影像学检杳发现可疑病灶时，应考虑细针穿刺活检。对于这部分患者，专家们基木上不反对手术分期（腹膜外或腹腔镜卜•淋巴结切除术）。对于没有发现淋巴结庇或病灶仅局限于盆腔的患者，选择盆腔放疗+含顺钳的同步化疗+近距离放疗。对于影像学检杳提示腹主动脉旁和盆腔淋巴结阳性的患者，可先行

7、腹膜外淋巴结切除术，然后做延伸野放疗+含顺钳的同步化疗+近距离放疗。远处转移的患者，应行全身化疗土个体化放疗，以控制盆腔疾病和其他部位的症状。意外发现浸润性宫颈癌的处理单纯了宫切除时意外发现宫颈浸润癌的患者，如为无淋巴血管受侵的IA1期，可随诊观察。对于有淋巴血管受侵的IA1或IA2期及以上的患者，需要进行全身评估。若原单纯了宫切除术后的切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择盆腔放疗+近距离放疗士含顺钠的同步化疗，或广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除士腹主动脉旁淋巴结取样。若原手术切缘阳性

8、、有肉眼残留病灶或影像学检查阳性，有肉眼可见肿大淋巴结的，可考虑先手术减瘤，再予补充盆腔放疗+含顺钠的同步化疗。如阴道切缘阳性，则述需行个体化经阴道近距离放疗。复发或转移性宫颈癌的治疗对于复发性宫颈癌的治疗，尽管仍然强调手术切除的作用，但盆腔廓清术仅适用于中心性复发的患者。对局部复发的患者，如先前无放疗或为先前放疗部位Z外的复发，则建议对可切除病灶行手术切除，然后再行针对肿瘤局部的放疗+钳类为主的化疗土近距离放疗。放疗后中心性复发患者，可选择盆腔廓清术土术屮放疗，或对严格挑选的小病