申请控评材料

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1、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价为保证医疗质量和医疗安全，确保评价质量，进行建设项目职业病危害控制效果评价时，请提交以下材料：1•总局卫生局卫生监督所对有关建设项目职业病危害预评价的批复。（没有建设项目职业病危害预评价报告批复的医疗机构，应有书面说明并且加盖上级主管部门公章）。（见附件1）2.建设项目职业病危害控制效果评价工作委托书复印件（附件2）;3・医院地理位置图;4.医院周边环境图;5.机房楼层以及相邻楼层平面布置图;6.机房楼层以及相邻楼层立剖图;7.机房屏蔽厚度设计图8.《放射工作人员证》复印件;9.医师资格证书复印件；10・医师执业证书复印件；11.放

2、射工作人员体检结果通知书复印件；12.放射工作人员个人计量检测结果复印件；13・医疗机构放射诊疗质量控制与安全防护管理组织及管理制度。附件1:关于黑龙江省八五五农场医院未取得建设项目职业病危害预评价报告批复的书面说明总局卫生监督所:我单位目前开展的放射诊疗工作，由于2011年9月新引进放射诊疗设备的原因，未进行职业病危害预评价，尚未取得相关报告和批复，目前正在使用的放射诊疗设备有:装置全称型号生产厂家购进H期主要参数数字化医用X线摄影系统DR机ZK-DR(E)北京屮科美伦科技有限公司2011年9月功率：32KW、工作频率：100KHZ摄影:MAS:500MAS、摄影：K

3、V：40—150KV医用诊断X射线透视摄影系统胃肠机FLEXAVTS10N北京岛津医疗器械有限公司2011年10月功率：50KW、电源频率：50Hz+1Hz、电源容量:280KVA、0.5MAS—800MAS特此说明。黑龙江省八五五农场卫生科•（公章）2011年12月20R黑龙江省农垦牡丹江管理局卫生局（公章）年月日附件2建设项目职业病危害评价工作委托书委托方：黑龙江省八五五农场医院受委托方：黑龙江省农垦总局疾病预防控制中心委托目的：贯彻国家法律法规的要求，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，提高医院竞争力，提高医院形象，有效预防控制职业

4、病的发生。法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《建设项目职业病危害分类管理办法》及其他有关法律法规。委托内容：口1.建设项目职业病危害预评价□2.建设项目职业病危害控制效果评价委托方联系人：汪斌移动电话：15946672969办公电话：0467-5075037传真：0467-5075037电子邮箱：.wsk855wsk@yahoo.com・cn委托日期：2011年12月20日委托方名称（盖章）黑龙江省八五五农场医院备注：请在委托内容前□上打V