预控评所需资料100202

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1、甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司预评价/控制效果评价所需资料一、用户信息单位名称负责人地址邮编联系人电话注：二、设备信息设备名称生产厂家型号出厂编号所在场所机房尺寸主要参数最大管电压：kV；额定管电流mA注：三、机房防护设计屏蔽体厚度屏蔽材料及厚度等效铅当量观察窗天棚地面防护门1防护门2防护门3操作室墙壁机房东墙机房南墙机房西墙机房北墙注：注：本页填写后需加盖公章6甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司预评价/控制效果评价所需资料四、机房布局机房所在楼层机房楼上设施机房楼下设施机房东临设施机房南临设施机房西临设施机房

2、北临设施机房尺寸长：宽：注：本项需提供机房本楼层布局图，至少应包含机房四周房间或设施并标明方向和尺寸。五、通风设施是否设置动力通风设施通风设施数量六、警示标志是否有警示标志警示标志数量七、个人防护用品序号名称数量铅当量（mm）购置时间1234注：本项目超过4行时可加行填入。八、放射工作人员情况序号姓名性别体检情况培训情况个人剂量放射工作人员证1234注：应提供：1.体检报告复印件2.个人剂量检测报告复印件3.培训证书复印件4.放射工作人员证书复印件；5.工作人员超过4名时本项目可加行填入。注：本页填写后需加盖公

3、章6甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司预评价/控制效果评价所需资料九、放射防护管理组织是否成立放射防护管理组织机构组长组员注：应提供成立放射防护管理组织机构的文件复印件十、管理制度序号制度类别制度名称1放射防护制度2辐射检测制度3放射防护培训制度4个人剂量监测制度5放射工作人员健康监护和管理制度6辐射源和射线装置维修制度7辐射源和射线装置维修制度8辐射应急预案9注：各项规章制度需有单位落款及发布年月，每页需盖章生效。注：本页填写后需加盖公章6甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司预评价/控制效果评价所需资料附件一：关于

4、委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司进行******建设项目职业病危害（放射防护）预评价工作函甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司：依据《中华人民共和国职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》，兹委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司为我单位******建设项目进行职业病危害（放射防护）预评价工作。特此致函。单位（盖章）：年月日******：为具体的项目名称，如：X射线计算机断层摄影装置（CT）医用直线加速器数字X线摄影装置（DR）6甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司预评价/控制效果评价所需资料附件二：关于委托甘肃凯信铭宇

5、环境科技咨询有限公司进行******建设项目职业病危害控制效果（放射防护）评价工作函甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司：依据《中华人民共和国职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》，兹委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司为我单位******建设项目进行职业病危害控制效果（放射防护）评价工作。特此致函。单位（盖章）：年月日******：为具体的项目名称，如：X射线计算机断层摄影装置（CT）医用直线加速器数字X线摄影装置（DR）6甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司预评价/控制效果评价所需资料所需附件清单（每页在单位需盖章，

6、有单位落款的页面公章盖在单位落款处）1.预评委托函2.控评委托函3.成立放射防护管理组织机构的文件4.各项规章制度5.个人剂量监测报告复印件6.培训合格证书复印件7.体检报告复印件8.放射工作人员证复印件9.机房布局图复印件（1）标明机房尺寸（2）含机房周边设施或房间（3）机房所属楼层（4）机房楼上和楼下房间（5）标明方向（6）加盖公章注：所有材料每页6