病历整改报告

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1、病历质量检查整改报告1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成2张家诺男1岁14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。3荷香女6岁14007632病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当曰整改到位。一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%,乙级病历率9.4%,无丙级病历。一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时

2、进行分析。2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3•阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头砲西丁加甲硝呼）抗生素至第7天，未复查血常规。二、原因分析：病历书写屮存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。三、整改措施：1•培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。3.加强对临床医师病历书写规

3、范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%,乙级病历率9.1%,无丙级病历。一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现彖。3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱屮慎重程度不够,有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药

4、物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格耍求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%,乙级病历率6.5%,无丙级病历。一、存在问题：1•部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外伤手术，感染治病菌以

5、g+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、-代头抱卩坐卩林或者对旷菌也有一定效果的二代头抱如头抱替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对g+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。2.各科室要加大病历书写规范力度。3.提高医务人员自身索质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。篇三：2012年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%,乙级病历率4.8%,无丙级病历。一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分

6、疑难病例讨论缺乏中医内容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2•注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。1.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。xx市中医院医务科2012年04月05日本季度共抽

7、查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%,乙级病历率3.3%,无丙级病历。一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。5.病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：1•各临床科室要引起高度重视，科主任要严格耍求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操

8、作程序。4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。xx市中医院医务科2012年07月02日本季度抽查860份