白沙湾自然中心我爱净滩户外教学预约申请表

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1、團體名稱活動日期：民國年月日報名聯絡人先生/小姐聯絡地址：nnnnn聯絡電話(必填)傳真主要配合學習領域：電子郵件(必填)參加人數(必填)申請日期：年月日—年級學生人，老師1.2.費用3.4.5.6.預約申請確認後，請於3日內完成繳費，再將繳費憑證傳真至本屮心，並來電確認完成繳費手續。逾3日未繳費者，視同取消預約申請。繳費方式：請將款項匯至淡水第一信用合作社■萬里分社(銀行代號：1190126，ATM代號：119)，匯款帳號：0126-21-007835-0，戶名：新空間國際股份有限公司退費說明：(1)如遇天災或不可抗拒之事件，致活動被迫取消，本單位將全額退費。(2)因個人因素於活動日1

2、0天前退出者，扣除手續費用(新臺幣30元整)後，全額退費。(3)因個人因素於活動日5天前退出者，退費五成，並扣除手續費用(新臺幣30元整)。(4)活動日前5日內臨時無法出席者，請來電取消名額，已繳交之活動費用，恕不退款。(5)退費時，需以匯款憑證辦理。教學行程會依天候狀況做彈性調整，若遇不適合教學之因素，本中心保留更改或取消的權利。活動中所取得之照片，中心將作為活動推廣使用，若有疑慮請先行告知。淨灘課程午餐將提供當地特色食物'以打菜方式享用'請學生務必攜帶環保餐具(碗・筷及杯子)'不製造一次性餐具垃圾。訊息來源其他服務需求(!)□報章雜誌報導⑵口廣播⑶口電視報導⑷口野柳自然中心所舉辦的研

3、習活動⑸口野柳地質公園寄發的訊息(6)口親友告知⑺口教育主管機關公文(8)口學校有關人士推薦：□校長□教師□家長⑼口環境友善種子(10)0其他：白沙灣自然中心我愛淨灘戶外教學預約申請表請於活動日期一個月前填妥本表，並傳送至本中心，以利辦理後續作業。若您在3個工作天內未收到本中心電話回覆，請主動來電與我們聯繫，謝謝！承辦人：企劃部TEL:(02)2492-2016FAX:(02)2492-4519E-mail:service@yehliu.com.tw人，家長人，合計人(建議30人為限)推廣價99元x人，合計金額元，(包含當地特色午餐、課程規劃、講師費、教材、含旅遊平安險，請協助填寫學生保

4、險資料。每班另提供兩個免費名額給老師及家長，第三人起以全額計價。午餐如有素食者請告知。)1.發票抬頭：2.發票：□二聯式□三聯式統一編號：教師及學生清冊班別第1班年班活動日期：民國年月日帶班教師及家長姓名生日聯絡電話電子信箱備註班級學生姓名生日姓名生日教師及學生清冊班別第2班年班活動日期：民國年月日帶班教師及家長姓名生日聯絡電話電子信箱備註班級學生姓名生日姓名生日