RH_重症支气管哮喘10月07日

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1、急症学CAI课件黑龙江中医药大学临床医学院急症教研室陈守龙高嵩山任红肖飞李尔刚1第四节重症支气管哮喘一、概述1定义：临床上将反复发作且呈重度及危重发作的支气管哮喘称为重症支气管哮喘，包括哮喘持续状态2相关术语：潜在致死性哮喘：难治性急性重症哮喘突发性窒息性哮喘突发致死性哮喘哮喘持续状态3发病情况：重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10%，病死率高达9—38%。是临床医生面临的一个难题。2二分类1急迅速恶化型2逐渐失代偿型3进行性不稳定恶化型3三病因重度哮喘发作的常见原因有：1、病人仍在接触过敏原或未能控制呼吸道感染；2、机体脱水或呼吸道水分丢失过多，致痰液黏稠形成痰栓；3、对常用平喘

2、药物如β2受体激动剂耐药或气道反应性反跳性增高；4、存在严重缺氧、酸中毒及电解质紊乱；5、对糖皮质激素产生依赖而激素用量不足；6、发生气胸或纵隔气肿、肺不张等并发症。7、病人情绪过度紧张4四、病理生理5五、临床表现哮喘发作期根据临床特点，分为轻度、中度、重度和危重四级。重度哮喘1、休息时即气短，端坐呼吸，说话常为单字，常有焦虑烦躁，大汗淋漓；2、呼吸频率常>30次/分，常有辅助呼吸肌参与呼吸，哮鸣音响亮,弥漫；3、脉率>120次/min常有奇脉吸气相血压降低>25mmHg）。危重哮喘:在重度哮喘基础上出现：不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾呼吸运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率变慢

3、或不规则。6六、并发症发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。7七、检查1、血常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。2、痰液检查涂片可见较多嗜酸粒细胞，尖棱结晶，粘液栓合并呼吸道感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药敏试验有助于病原菌诊断及指导治疗。3、肺功能检查：一秒钟用力呼气肺活量(FEV1)<1L,最大呼气流速(PEFR)<100L/min。84、脉血气分析:PaO2<60mmHg,SaO2<=90%,PaCO2>45mmHg。5、胸部X线检

4、查：哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常，如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影同时要注意肺不张,气胸或纵膈气肿等并发症的有无。6、特异性过敏原的补体试验：患者血样加入过敏原后测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2-6倍。9八、诊断与鉴别诊断（一）诊断重症哮喘诊断标准⑴呈前弓位端坐呼吸，大汗淋漓，焦虑不安，只能说出单个字⑵呼吸频率>30次/分，心率>120次/分。有明显的三凹征，两肺哮鸣音响亮，常有奇脉⑶常规应用β2受体激动和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不能缓解，最大呼气流量小于预值的50%(4)吸空气时动脉血气分析结果:P

5、aO2<60mmHg,SaO2<=90%,PaCO2>45mmHg。10（二）鉴别诊断1、心源性哮喘（1）多有高血压心脏病、冠心病、重度二尖瓣狭窄等心脏病史；（2）夜间常有阵发性呼吸困难而憋醒；（3）胸部X线可见心影增大肺淤血表现；（4）咳粉红色泡沫血痰；（5）呼吸困难以吸气性呼吸困难为主或为双期呼吸困难；（6）心尖部可闻及奔马律，两肺底可闻及湿罗音；（7）心电呈心脏病的相应表现。112、大气道梗阻⑴多与异物吸入或癌肿致气管狭窄有关，表现为突发或逐渐加重的呼吸困难；⑵呼吸困难以吸气费力为主，吸气相可伴有喘鸣音，肺癌所致者可伴有咳痰带血；⑶呼吸困难持续加重，应用平喘药物不能使之缓解

6、；⑷胸部X线、CT及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。123喘息性支气管炎（1）原有慢支病史；（2）以咳嗽咳痰为主寒冷季节发病；（3）发作常与感染有关；与过敏原接触无关；（4）症状发作与缓解均较缓慢；（5）哮喘患者吸入2%异丙肾上腺素10分钟后最大呼气流速较用药前增加20%以上，而慢喘支病人则低于此值。13六、治疗（一）吸氧（高流量、高浓度的方式给氧）鼻导管、面罩或高频通气给氧，可吸入氦氧混合气体（氦气可使气道阻力下降，耗氧量减少，加快二氧化碳弥散和排出，改善肺泡通气）（二）控制感染：根据感染情况选择有效的抗生素。（三）维持水电解质酸碱平衡：出汗、呼吸不能进食致失水使痰粘稠阻塞呼吸

7、道致哮喘加重，故应补液2000-4000ml/d左右，若出现离子紊乱、代谢性酸中毒应及时纠正。14（四）祛痰：化痰片2片/次，日三次口服；沐舒坦：促进谈液排除溶解分泌物2ml,tid缓慢iv或2ml-4ml加入5%glucose200ml中静点；也可雾化吸入。15（五）β2受体兴奋剂气雾吸入：舒张气道平滑肌，降低血管通透性。抑制肥大细胞介质释放。速效：喘乐宁（舒喘灵）气雾剂，1-2喷/次，3次/日；喘康速：1-2喷/次，3-4次/日；沙丁胺醇：100-200ug/次吸入，2-4m