危重症支气管哮喘

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1、危重症支气管哮喘王瀛波定义definition支气管哮喘是多种炎症细胞参与的气道变应性炎症（AAI），主要表现为气道高反应性（BHR）和变异较大的可逆性气流阻塞。临床特征为反复出现发作性呼气性呼吸困难、气喘、咳嗽、胸闷。定义definition重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘防

2、治指南》和《全球哮喘防治创议》（GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危重度中、重度之间的界限：除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。及病史《既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。》诊断和鉴别诊断diagnosis&differentialdiagnosis根据病史、体征、辅助检查，诊断多无困难。应与下列疾病鉴别：一、心源性哮喘cardiacasthma二、支气

3、管肺癌pulmonarycarcinoma三、变态反应性肺浸润allergiclunginfiltration鉴别要点支气管哮喘心源性哮喘起病年龄幼年或青少年40岁以上呼吸困难类型呼气性困难呼气及吸气性困难咳痰、血痰难咳、少量粘痰大量（粉红色）泡沫痰肺部体征干罗音为主、呼气延长双肺中小水泡音心脏体征正常左室大、杂音、奔马律脉搏快、整、有力，奇脉细数、不整X线肺透亮度增加、心无变化肺门区扇形阴影、心扩大原发（伴发）病过敏性鼻炎高血压、冠心病、心肌炎病程可持续几十年数年治疗拟肾上腺药有效、禁用吗啡宜用吗啡、忌用肾上腺与

4、其他疾病引起的呼吸困难相鉴别特别是气管内肿瘤、异物、纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓塞症等常见发病原因:1.吸入物2.感染3.食物4.气候改变5.精神因素6.运动，运动诱发性哮喘。7.哮喘与药物，如阿司匹林哮喘【并发症】发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。重症支气管哮喘处理原则:A:一般治疗:休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素B:紧急处理:１药物治疗：糖皮质激素茶碱β2激动剂异丙托溴铵２机械通气　面罩　气管插管／切开A糖皮质激

5、素的使用原则糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用适时、足量、短程适时:即对轻、中度急性发作患者应用足量支气管舒张剂治疗（第1h内每20min持续雾化吸入短效β2激动剂）不能缓解者；重度和危重度发作时应尽早全身使用糖皮质激素“足量”:即根据病情严重程度采取合适的剂量，而不应采用试探性由小剂量逐渐加量而延误治疗时机。通常使用琥

6、珀酸氢化可的松每天200～800mg或甲基泼尼松龙每天40～160mg，个别危重患者也可试用冲击疗法，甲基泼尼松龙每天250～500mg，连用1～3d。短程”，即无糖皮质激素依赖倾向者，应在3～5d内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，控制症状后改为口服给药，并逐步减少糖皮质激素用量。另外，轻、中度急性发作患者需要使用全身糖皮质激素时，可采用口服。持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途经雾化吸入糖皮质激素是重症哮喘治疗的首选。然而，危重病人必须及时全身给药。虽然有人认为重症哮喘早期仍可采用口服激素进行治疗，但

7、危重患者口服药物的吸收率不一，并且为了尽早取得血清有效药物浓度，多数主张应采用静脉途径给药。一般认为，首次用药4~8小时后方产生疗效，但也有人观察到大部分病例用药后2小时已发生作用。甲基强的松龙在肺泡上皮衬液中的分布容积最大，浓度最高，滞留时间最长，应优先应用。Spagnolo推荐的剂量为甲基强的松龙60~80mg，开始48小时每6~8h一次。若有效，剂量减少50%。当病情稳定后改为口服泼尼松30~60mg/d，直至(第一秒用力呼气容积)FEV1或PEFR达60%~70%预计值。B支气管舒张剂的联合使用国外大量研究

8、资料表明,中度以上发作,特别是呼气高峰流量（PEFR）<200L/min的患者,联合使用短效β2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显，并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用，降低住院率。尤其对发作持续24h以上或第一秒用力呼气容积（FEV1）≤30%的患者疗效更显著。支气管舒张药。①第一代：非选择性的β2激动剂，