2、中学生科技创新成果项目申报书

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1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第29届全国青少年科技创新大赛项目名称：申报者：所在学校（全称）:辅导教师：核实准确无误，打印证书以此为准）中学生科技创新成果竞赛项目申报书辅导机构（全称）：_（提醒：以上五项信息请申项目所属学科:勺学科上划只能选择一项）□数学（MA□计算机耶（CS）□物理学（PH）□地球与空间科学（ES）□工程学（EN）□动物学（Z0）□植物学（BO）□微生物学（Ml）□医学与健康学（ME）□化学（CH）□生物化学（BI）□环境科学（EV）□社会科学（SO）项目申报

2、类别：（请分别在以下两大类中选择符合的-项划V）注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第29届全国青少年科技创新大赛项目名称：申报者：所在学校（全称）:辅导教师：核实准确无误，打印证书以此为准）中学生科技创新成果竞赛项目申报书辅导机构（全称）：_（提醒：以上五项信息请申项目所属学科:勺学科上划只能选择一项）□数学（MA□计算机耶（CS）□物理学（PH）□地球与空间科学（ES）□工程学（EN）□动物学（Z0）□植物学（BO）□微生物学（Ml）□医学与健康学（ME）□化学（CH）□生物化学（B

3、I）□环境科学（EV）□社会科学（SO）项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的-项划V）□初中项目□高中项目□个人项目□集体项目全国青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况身份证号码现学历类别学校全名学校地址家庭住址父亲姓名母亲姓名性别出生年月民族□初中生□高中生年级屮报者学校电话邮编（或职称）家庭电话职务身份证号码现学丿力类别学校全名学校地址家庭住址父亲姓名母亲姓名工作单位工作单位性别□初屮牛□高小住话家庭电话职务（或职称）职务（或职称）民族岀生年月卜N编

4、工作单怎民族出牛年月屮报者1寸免冠彩色近照署名申报者级年者沏报琨申旋名校■编邮名■姓亲父辅导教师名姓1位单作工身份证号码B＞项目情况项目研究时间开始时间年月H完成时间年月H专利申请号申请号申请人姓名申请H期年月日及批准号批准号批准日期年n日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表FI期年月日说明：项目简介包括：1、研究目的2、研究方法久实验结果4、分析、结论（限400字以内）Zr/r间C、申报者确认事宜我S竞赛规则,并且同意遵守规则。申报者确认事宜我”（们¥确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束z后无偿合理使用相关申报材料（包

5、括公开出版等，不要求退还）。同时木人亦享有公开发表该项目资料的权利。（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名:监护人签名:说明：申报者须同意并且遵守以上要求,所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。D、资格确认资格确认1•上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2.本项目是申报者于本年度于7月1FI往询推不超过两年吋间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名:淫校淫籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名:E、项目申报材料项目申报材料1.2.3.贝项目申报书份项目研究论文页，项目查新报告f附件材料

6、（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无'：）：（1）（2）（3）（4）（5）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问茅笠）页;项目研究活动照片项冃研究活动口志数据光盘或软盘_其他（请注明）目数据量张,页。织机构审查以及推荐意见省级组织机构审查以及推荐意见3衣校屮学生（含屮专和技校学生），其项目是在两年内（2012年7月1口之后）完成的科技创新成果:该项目于空—年—月—LI在省（区、市）第届青少年科技创新人赛上被评为等奖。我们已要求该项bl作者所在学校及其上级主管部门对该项日做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第29届全国青少年科

7、技创新人赛。省级组织机构负责人签名（手写）:（省级组织机构盖章）年月日