慢性病患者健康管理质量核查表

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1、高血压患者管理质量核查表（至6月底累计管理高血压数）被核查社区名称：核查口期编号核查项口123456789101.电话2.是否知道患病3.是否知道纳入社区管理是否失访1・是否接受过医生随访2.最后一次随访记录是否相符*是否真实1・随访次数合格（4次以上）2、最后一次随访记录是否存在三项及以上缺漏项**3、连续2次以上血压控制不满意，是否建议转诊是否规范1、最后一次随访血压是否达标被核查社区名称:核查FI期（至6刀底累计管理高血压数）编号核查项廿123456789101.电话2.是否知道患病3.是否知道

2、纳入社区管理是否失访1・是否接受过医生随访2.最后一次随访记录是否相符*是否真实1・随访次数合格（4次以上）2、最后一次随访记录是否存在三项及以上缺漏项和3、连续2次以上血压控制不满意，是否建议转诊是否规范1、最后一次随访血压是否达标*随访记录相符：询问症状、测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导，冇1项与记录不符，即为不真实；和随访记录是否缺漏项：随访日期、症状、血压、纶活方式指导、服药依从性、此次随访分类、用药情况、转诊、随访医生签名。糖尿病患者管理质量核查表（至6月底累计管理糖尿病数）被核查社

3、区名称：核查口期编号核查项口123456789101.电话2.是否知道患病3.是否知道纳入社区管理是否失访1・是否接受过医生随访2.最后一次随访记录是否相符*是否真实1・随访次数合格（4次以上）2、最后一次随访记录是否存在三项及以上缺漏项**3、连续2次以上血糖控制不满意，是否建议转诊是否规范1、最后一次随访血糖是否达标被核查社区名称:核查H期（至6月底累计管理糖丿求病数）编号核查项廿123456789101.电话2.是否知道患病3.是否知道纳入社区管理是否失访1・是否接受过医生随访2.最后一次随访记

4、录是否相符是否真实1・随访次数合格（4次以上）2、最后一次随访记录是否存在三项及以上缺漏项和3、连续2次以上血糖控制不满意，是否建议转诊是否规范1、最后一次随访血糖是否达标*随访记录相符：询问症状、测量空腹血糖、测量血压、询问川药情况、询问饮食悄况，冇1项与记录不符，即为不真实；和随访记录是否缺漏项：随访H期、症状、血压、空腹血糖、足背动脉搏动、牛活方式指导、服药依从性、此次随访分类、用药情况、转诊、随访医牛签名。居民健康档案核查表（4・6月新建和更新健康档案数被核查社区名称：核查口期编号核查项口12

5、3456789101.电话2.是否知道建档3.是否知道健康体检内容是否失访1.测量血压2.生活方式（吸烟、饮酒等）是否相符3.疾病用药情况4.体检是否免费是否真实判断1•个人基本信息是否存在3项及以上的缺（错）项2.健康体检表是否存在3项及以上的缺（错）项是否合格判断被核查社区名称:核查LI期（4・6刀新建和更新健康档案数一，）编号核查项口123456789101.电话2.是否知道建档3.是否知道健康体检内容是否失访1.测量血压2.生活方式（吸烟、饮酒等）是否相符3.疾病用药情况4.休检是否免费是否真

6、实判断1•个人基本信息是否存在3项及以上的缺（错）项2.健康体检表是否存在3项及以上的缺（错）项是否合格判断个人基本信息：性别、出生口期、联系人电话、血型、药物过敬史、既往史家族史、残疾情况；健康体检表：体检日期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康状况、主要用药情况、健康评价、健康指导。老年人健康体检记录核查表说明：1.随机抽取2012年65岁及以上老年人健康体检记录核查。核查10份健康体检记录是否规范。2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合国家规范要求。老年人健康体检记

7、录规范性核查1・健康体检表相应表单及内容是否符号《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）»要求①是②否（视为不规范）2・是否有健康体检中的辅助检查化验单（原始或复印件）①有②没有（视为不规范）3.健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估⑤生活方式⑥视力、听力和运动能力⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能（11）血脂（12）心电图（13）主要用药情况（1

8、4）健康评价（15）健康指导3.4老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范