建设工程质量安全监督执法登记书

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1、监督登记号：450700□□□□□□□□行政区划代码年份流水号建设工程质量安全监督执法登记书建设单位:工程名称:监督执法机构:为确保建设工程质量和施工安全，根据《建设工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基设到钦州市建设工程质量安全监督站办理建设工程质量安全监督执法登记手续。一、工程概况工程名称工程详细地址建筑面积（nf）工程造价（万元）设备安装工作量结构类型市政工程工作量层数计划开工日期计划竣工日期勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审査机构资质等级二、建设单位项目管理机构

2、人员名单项目职务姓名职务手机号码法定代表人项目负责人现场代表现场代表三、施工图审查单位项目管理机构人员名单项目职务姓名职称注册证书号码手机号码法定代表人项目负责人四、勘察单位项目管理机构人员名单项目职务姓名职称资格证书号码手机号码法定代表人项目负责人项目技术负责人五、设计单位项目管理机构人员名单项目职务姓名职称注册证书号码手机号码法定代表人项目负责人项目技术负责人结构设计人六、施工单位项目管理机构人员名单施工单位（盖公章确认）年月曰法定代表人手机号码主管安全副总手机号码技术负责人手机号码项目职务姓名职称岗位

3、证号安全生产考核合格证号年度安全教育培训证号手机号码项目建造师技术负责人专职安全员专职安全员专职安全员施工员施工员施工员质量检查员质量检查员质量检查员取样员资料员材料管理员工程预算员七、监理单位项目监理机构人员名单监理单位（盖公章确认）年月曰法定代表人手机号码技术负责人手机号码项目职务姓名职称执业证书号安全生产考核合格证号年度安全教育培训证号手机号码项目总监总监代表土建监理工程师水电监理T程师设备安装监理丁稈师安全监理丁程师监理员监理员监督执法机构:（盖章）监督执法科室：—电话：见证员八、建设单位取得《施工

4、许可证》后应及时将原件送钦州市建设工程质量安全监督站核验（留复印件）。建设单位未取得《施工许可证》一律不得开工，擅自开工则自负相关法律责任。九、本表一式5份。质量安全监督站留存1份；建设单位领取4份：自存2份，并代交监理单位、施工单位各1份。建设单位：（盖章）法定代表人（签字）:联系人及电话：—附件1危险性较大的分部分项工程清单一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖

5、工程。三、模板工程及支撑体系□1、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。□2、混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上;搭设跨度10m及以上;10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。□3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程□1、釆用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。□2、采用起重机械进行安装的工程。□3、起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架

6、工程□1、搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。□2、附着式整体和分片提升脚手架工程。□3、悬挑式脚手架工程。□4、吊篮脚手架工程。□5、自制卸料平台、移动操作平台工程。□6、新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程□1、建筑物、构筑物拆除工程。□2、采用爆破拆除的工程。七、其它□1、建筑幕墙安装工程。□2、钢结构、网架和索膜结构安装工程。□3、人工挖扩孔桩工程。□4、地下暗挖、顶管及水下作业工程。□5、预应力工程。□6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

7、建设单位（公章）监理单位（公章）注：1、在不选择的“□”内打“X”。在选择的“□”内打“J”；2、上述清单项目施工前施工单位应编制专项施工方案，经审核合格后严格实施，不得擅自修改，如因设计、结构、外部环境等因素发生变化确需修改的，修改后的专项方案应当按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第八条重新审核，并将审核后的专项施工方案报钦州市建设工程质量安全监督站。附件2建筑施工安全生产重大危险源名录告知书工程名称建设单位总包单位项目负责人分包单位监理单位建设工程项目施工安全重大危险源

8、名录项目负责人项目总监一、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程（一）深基坑工程□1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。□2.开挖深度虽未超过5叫但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）模板工程及支撑体系□1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。□2•混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及