报名用各种表格-濮阳卫生信息网

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1、注：1.本表黑线上方曲考生自己填写，黑线以下出工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“丁”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附页。附表3应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年—一月—一日毕业于学校—专业。自年——月起在单位试用，至年――月试用期将满一年。本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交

2、考点办公室。如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。考生签字：有效身份证明号码：手机号码：附件4备用照片粘贴处（1）照片背面写考牛•姓名备用照片粘贴处（1）照片背面写考生姓名执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）姓名性别民族医学学历所学专业取得学历年H冇效身份证件号码报考专业临床□口腔□公卫□中医□中西医结合口工作机构名称地址邮编登记号法人姓名工作起止时间（）年（）刀至（）年（）刀主要工作岗位（科室）W位（科

3、室）名称带教老师评价带教执业医师执业证书号码带教老师签字合格不合格工作机构考核意见及承诺合格（）不合格（）承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。单位法人代表/法定代表人签字：单位公章年月日注：1•本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2•带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“丁”。3

4、.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4•本表栏目空间不够填写，可另附页。姓名性别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请报考类别乡镇执业助理医师口所在卫生院名称、地址、邮编及登记号任职时间年月日一一至今岗位类别临床□口腔□公卫口中医口试用期岗位专业工作期间基本情况任职单位意见乡（镇）卫生院法人机构公章（负责人）签字：年月日备注乡（镇）卫生院办公室电话：备用照片粘贴处（1）照片背面写考生姓名（河南）乡镇执业助理医师任职时间证明备用照片粘贴处（1）照片背血写考牛•姓

5、名1、本表由报名所在卫生院填写,卫生院对本表内容真实性和准确性负责2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写附件5附件6报考乡镇执业助理医师资格考试知情同意书依据卫生部、国家中医药管理局《关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》（卫医政发[2011]16号）有关要求：（一）乡镇执业助理医师资格考试只解决执业资格问题。（二）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇。（三）国家不设置乡镇执业医士资格考试。（四）通过乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应

6、类别的执业助理医师资格考试。（五）通过考试后并在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。以上内容已全部知晓，并认真执行。报考人签名:签字日期：年月曰附件7乡镇执业助理医师资格考试报名审核法人责任承诺书为加强本单位医师资格考试管理工作，落实乡镇执业助理医师资格考试管理措施，确保考生报考条件真实有效，现承诺如下：一、严格按照河南省卫生厅、河南省中医管理局《转发卫生部、国家中医药管理局关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》（豫卫医〔2011〕61号）有关要求，加强乡镇执业助理

7、医师资格考试政策宣传和考生报名资格审查。二、严格遵守《医师资格考试违纪处理暂行规定》要求和责任追究制度，严格做好本单位参加乡镇执业助理医师考试人员资格审核及出证工作。三、经审核，特此证明我单位具备报名资格。如有不实，本人愿承担一切法律责任。法定代表人签名（手写签字，请勿用章）乡镇卫生院（公章）年月日省辖市卫生局（公章）年月日