2015卫生监督协管各种表格

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1、附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称:序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。备注栏填写发现问题后的处理方式（如拫告卫生监督机构或帮助整改等内容）

2、。学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人:称名校学址地^人话电别类校宿校住学水式供形校医室校医（人〉数生学员汝厕所蹲位数男/女小学中学男数总女集中供水单位摸底登记表填报单位:单位负责人:填表人:序号单位名称单位地址负责人联系电话供水类型供水人口日供水（吨）卫生许可证编号发证曰期职工数从业人数检测报告公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日序号单位名称地址负责人电话号码许可项目核发证日期人数/持证数化级填表说明：1.单位名称、地址均应填全称。2.许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌

3、舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3.量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。填报单位草桥卫生院:医疗机构摸底登记表单位负责人：冯明献填表人：蔡前进2015年5月6日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话草桥卫生院草桥街冯明献公立108163468全科医疗88521030