2018卫生监督协管所有表格汇总

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1、WORD格式可编辑医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表：　主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：　负责人联系电话　执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：　医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：　　　　　　　个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。医疗废物处置：自行处置

2、□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：专业技术资料整理分享WORD格式可编辑非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1无《医疗机构执业许可证》。□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3.等人未取得《护士执业证书》从

3、事护理活动。□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日专业技术资料整理分享WORD格式可编辑计划生育基本信息登记表医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表：　主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：　负

4、责人联系电话　执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术

5、服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：专业技术资料整理分享WORD格式可编辑计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。□1.1无《医疗机构执业许可证》。□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。□2.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□3.未取得《计

6、划生育技术服务执业许可证》或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。□4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。□5.是否超出核准登记范围开展B超、不育症诊治等诊疗活动。□6.医疗机构B超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。□7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。□8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。专业技术资料整理分享WORD格式可编辑陪同检查人员：卫生计生监督协管

7、员：年月日年月日专业技术资料整理分享WORD格式可编辑卫生计生监督协管巡查登记机构名称：年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。专业技术资料整理分享WORD格式可编辑学校基本信息登记表学校名称地址组织机构代码法定代表人（负责人）身份证联系电话电子邮箱教职工人数人学生人数人男生人女生人1、是否寄宿制学校□是住校人数人□否2、是否设立

8、卫生室□是□否（若否直接进入第3条）医疗机构执业许可证□有□无卫生专业技术人员人有效执业证、资格证人3、是否设立保健室□是□否（若否直接进入第4条）专职或兼职保健教师人4、学校生活饮用水供水方式：□市政供水□自建设施集中式供水□二次供水□分散式供水；5、提供学生饮水：□是（□开水、□桶装水、□直饮水其他）□否6、学生教室间人均面积（标准：小学≥1.15平方米中学≥1.12平方米）教室最少设2种不同型号的课桌椅或可