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1、跟骨粉碎性骨折的治疗［关键词］跟骨粉碎性骨折；半量甘露醇；创伤性水肿［keywords］heelbonecomminutedfracture;half-dosemannitol:traumaticswelling跟骨关节内粉碎性骨折术后皮肤坏死并发症发牛率为8%〜20%,常导致钢板外露，甚至继发骨髓炎而致手术失败。目前临床上常用半量甘露醇进行脱水治疗，但人剂量甘露醇易造成不可逆的肾功能损害。1资料与方法1.1一般资料我院2009年3月〜2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例，其中，男78例，女56例；
2、年龄18岁〜65岁，平均32.5岁；交通肇事伤69例，坠落伤42例，打击伤15例，其他10例；左跟骨骨折65例，右跟骨骨折57例，双侧12例；按sanders分类法［2］：ii型22例,iii型74例，iv型38例,全部为闭合性骨折;伤后至入院就诊时间为1〜24h,平均4ho本组患者均在伤后4h〜2周内手术，其中79例在24h内进行，55例于伤后2周内全身情况平稳后、足踝肿胀控制后再进行手术。所有患者按数字随机法分为a、b两组，每组各67例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性
3、。1.2纳入和排除标准为防止其他因素影响，本研究的纳入标准：①年龄在18〜65岁之间；②闭合性骨折；③不符合排除标准者。拟定的排除标准：①年龄在18岁以下或65岁以上；②开放性损伤及骨折；③糖尿病病史者；④其他器官或全身感染病史未愈者；⑤hiv免疫缺陷综合征者；⑥皮质类固醇药物治疗者（包括全身及局部外用）；⑦原有中风及肢体肿胀，神经性营养不良者；⑧无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断者。1.3治疗方法a组患者采用消肿方内服，消肿方参考广州中医药大学李钊、何才勇等[4-5]报道配制（成分：当归、黄罠、牛膝、
4、丹参、泽泻、茯苓、猪苓、川茸等）。每日8〜10g,自入院起连续服用，服用至术后1周。b组患者采用20〜30min内滴完20%甘露醇注射液（福州海王福药，规格125ml:50g）125ml,根据病情，每日1次或2次，连续使用7d或足踝消肿停止使用。1.4手术方法于足踝肿胀控制后再进行手术，采用外侧“1”形切口[6],注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，显露骨折后，向下牵引跟骨结节。由跟骨结节后上方向塌陷翻转的跟骨后关节面钻入4.5mm克氏针，达软骨面下0.3〜0.5cm,向后下方搬动克氏针尾部，适当内翻，撬拨复位向
5、前塌陷翻转的跟骨后关节面，恢复结节角。跟骨内外两侧横向挤压，恢复跟骨宽度，纠正跟骨的内外翻畸形，恢复bhler角和gissanc角的正常角度，用数枚克氏针临时固定已复位的诸个骨折块。因骨折块压缩造成骨质部分缺损，可行自体骼骨移植。或于缺损区域填充人工骨，复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钢板，固定跟骨内、外侧壁骨折块，结节部骨折块及后关节面骨折块，确切固定后拔除临时固定之克氏针。c型臂透视骨折复位及固定良好后，关闭切口，放置引流管一根，接负压引流，棉垫包扎。术后常规应用抗
6、生素3〜5d,脚抬高3d,术后24h开始脚趾活动，48h开始踝活动，并拔除引流物。1.5观察项目及疗效评估标准所有患者在入院后即开始接受治疗，两组术后均给予同等物理方法治疗（抬高患肢、制动等）。于术后7d观察结果,同一病例由同一位更师观察、测量并记录，其中肿胀程度参照健侧肢体。肿胀评估标准［5］：按照临床观察标准分为4度。0度为无肿胀；1度为稍肿胀，但皮纹存在；2度为肿胀较明显伴皮纹消失，但无水泡；3度为明显肿胀，并出现张力性水泡。皮肤坏死疗效判断标准［7］：①显效为术后患肢肿胀完全消褪，患肢皮色正常，局
7、部感觉与健侧相同，手术切口一级愈合中；②有效为术后肿胀消褪明显，患肢皮色红褐色,局部疼痛明显缓解，手术切口有红肿，皮缘有小块非连续黑痂；③无效为术后皮肤坏死或钢板外露。1.6统计学方法采用spss13.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用x2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组消肿效果比较术后7d两组患者肿胀程度比较，a组完全消肿率(0级)达到79.10%,高于b组(46.29%),差异有高度统计学意义(x2=18.359,p<0.01)o见表1。表1两组消
8、肿效果比较[n(%)]注：与b组比较,x2=18.359,*p<0.012.2两组围术期治疗皮肤坏死疗效比较手术7d后两组患者疗效对比，a组显效率为56.72%,高于b组(35.82%),差异有统计学意义(x2=7.228,p<0.05)。a组皮肤坏死率为4.48%,低于b组(13.43%)。表2两组围术期治疗皮肤坏死疗效比较[n(%)]注：与b组比较，x2=7.228,p<0.053讨论3.1预防跟骨粉碎性骨折术后皮肤坏死的
