第十九章 治疗慢性心功不全药

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1、第十九章治疗慢性心功不全药一、CHF主要病理及临床表现：各种病因药物作用心肌收缩力输出量（心率耗O2）心排空肾血流→醛固酮静脉淤血水、钠潴留血容量↖静脉压体循环障碍：肺循环障碍：二、治疗原则及药物分类：增强心缩力，减轻心脏负荷1、正性肌力药－强心苷类、－R激动剂2、减轻负荷药血管扩张药（小V扩张回心血量心脏前负荷小A扩张阻力心脏后负荷）利尿药（排钠利尿，减少回心血量，心脏前后负荷）三、强心苷类（掌握）【作用、机制及应用】1、正性肌力：对衰竭心脏收缩力速度舒张期

2、输出量心室容积耗O2作用基础2、负性频率：收缩力输出量反射性兴奋迷走神经心率耗O23、负性传导：小剂量，兴奋迷走神经，传导不应期；大剂量，直接抑制房室传导，传导阻滞4、利尿作用：作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na＋－K＋－ATP酶，Na＋K＋Na＋Ca2＋，心肌细胞膜Ca2＋，收缩力。K＋易导致室性心律失常。临床用于⑴充血性心律失常（心房纤颤或心率的心衰最好，风湿性或高血压及冠心病引起的心衰也好，对缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等无效）。⑵心律失常（房性和室上性阵发性）。【体内过程】不同制剂其体内过程与极性或脂

3、溶性相关，极性，吸收率、蛋白结合率及肝代谢率，肾排泄率，T12，起效慢而持久。极性或脂溶性以肝代谢为主，反之以肾排泄为主。洋地黄毒苷吸收率90－100%，蛋白结合率97%，肝肠循环27%，T125天，以肝代谢为主，为慢效类，易蓄积。地高辛T1233－36小时，为中效类，其生物利用度个体差异大，大部分以原形由肾排泄，肾功不全易蓄积中毒。毒毛花苷K肾排出率90－100%，为短效类。肝功不良用洋地黄毒苷易蓄积，肾功不良及老年肾功减弱用地高辛易发生蓄积中毒。【制剂及用法】1、全效量法：即在短期内给予充分发挥药效而不易中毒的剂量，使达

4、到“洋地黄化”，为全效量。然后再给予维持量。⑴速给法：24小时内达“洋地黄化”，用毛花苷丙或毒毛花苷K静注。⑵缓给法：3－4天达化量，用地高辛口服。⑶维持量：达全效量后，每日给一定剂量地高辛或洋地黄毒苷口服。2、每日维持量法：用地高辛0.25㎎/日，6—7天（5个T1/2）达稳态血药浓度。【不良反应及注意】1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等为最早毒性反应，但应和用量不足区别。2、神经系统：头痛、头晕，黄、绿视等为中毒先兆，是停药指征之一。3、心脏反应：各种类型心律失常，如室性早搏、室颤，二联律、三联律，心动过缓为严重毒性反应，是停药指征之一。

5、4、中毒防治措施：防止诱发因素，如低钾、高钙、低镁症，心肌缺血、缺氧，出现神经系统及心脏毒性及时停药，并给予钾盐。过速型心律失常给予苯妥英钠或利多卡因，过缓型心律失常给予阿托品。四、非强心苷类正性肌力药（一）多巴酚丁胺【作用、应用及注意】激动－R，心肌收缩力输出量，用于严重心衰。可诱发心绞痛和心律失常，禁用于心肌肥厚。（二）磷酸二酯酶抑制剂－米力农和氨力农四、减轻负荷药（一）血管紧张素I转化酶抑制剂1、卡托普利（熟悉）【作用、特点、机制及应用】减少AngЏ生成，小静脉、小动脉扩张，心脏前后负荷室壁肌张力心舒张功能改善。抑制心肌及血

6、管的肥厚和增生，有效阻止或逆转心室重构，提高心血管顺应性。用于CHF，有效防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。主要不良反应为干咳、高血钾、低血压及味觉障碍。（二）血管扩张药【主要作用】1、扩张小静脉，回心血量心脏前负荷；扩张小动脉心脏后负荷。2、改善左室舒张期顺应性。常用药物及应用】1、硝酸酯类：硝酸甘油以扩张小V为主，用于冠心病、肺楔压增加CHF2、硝普钠：小A、小V均扩张，用于急性心梗及高血压致CHF3、哌唑嗪：小A、小V均扩张，心输出量，用于缺血性心脏病的CHF（三）利尿药－排钠利尿，回心血量前负荷，后负荷。对伴有水肿充血和淤

7、血的CHF效果好。练习一、填空题1、强心苷治疗心衰的作用有（）（）（）和（）。2、地高辛在体内的消除大部分以（）排出，洋地黄毒苷主要经（）排出。3、强心苷的主要不良反应有（）（）和（）。二、选择题学习指导P201、4、5、7、9、21、22、三、问答题地高辛的主要药理作用应用及主要不良反应和防治措施是什么？