药品申请样表

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1、受理号：200□□□□□□□□□□□□号《药品经营许可证》（零售）申请表经办人固定电话0755-88888888经办人移动电话经办人联系地址邮政编码13800000000深圳市XX区XX路XX大楼XX号518XXX申请事项申领《药品经营许可证》（零售）中请企业名称深圳市XX区XX药店屮请企业地址深圳市XX区XX路xX号所属行政区XXIX经办人姓名张三填写日期欽年尤r月府R填表须知1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2.申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负

2、全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。4.其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7.申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。深

3、圳帀药品监督管理局制提交材料目录（提交资料打“厂）1《〈药品经营许可证〉（零售）申请表》（1份）；2拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明（复印件1份，验原件）3拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件,拟办企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具冇执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料4丄商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件）5营业场所、仓库平面布置图；6《房屋租赁合同》（复印件1份，验原件）；营业场所为自冇

4、的，须提交房屋产权证（复卬件1份，验原件）；7拟办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料；8企业质量管理文件目录；9申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》10其他。注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的

5、，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。特此告知。深圳市药品监督管理局药品经营质量管理制度口录：—1、特殊管理药品管理制度口2、药品购进管理制度口3、药品验收管理制度口4、药品储存管理制度口5、药品陈列管理制度口6、药品养护管理制度口7、首营金业和首营品种审核制度口8、药品销售管理制度口9、药品处方调配管理制度口10、药品拆零管理制度口11、中药经营管理制度口12、效期药品管理制度口13、不合格药品管理制度口14、药品质量事故处理及报告制度口15、

6、药品信息质量管理制度口16、药品不良反应报告制度口17、卫生管理制度口18、人员健康管理制度口19、人员教育培训制度口20、服务质量管理制度口21、仓库管理制度口注：约品零售连锁企业町免填此表。药品零售企业基本情况XfXX龙或晁XX位隶<公医xr历学茁格人责负量质名姓历学李xrxr□刑药硼成—中品浙□□化材生药中设施设备情况量数它其脑电3想7信息系统牛匚擁统2系Gs0A同7牌品/(X调空3力移2箱冰7匚匚换咬自2网系信联信它互短其惟式1S方-r一傑温2贮存场所板灭口仓桶垫□沙机删□站护□货B□箱□酬调冰器湿空□火温一3秤杆7企业场所面积2企业从业人员情况F

7、位岗或釦职-xrxr-注：1、填写不下可自行加页附后。2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等，拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，填写上岗证编号，拟办企业属单体药店的，填写身份证编号。表4姓名张二性别X年龄XX学历XX职称X级执业资格药师工作简历（从高中起人xr年-xx年就读于xx学校xx^f-xx年在xx医药公司从事xx一职XX^-xx年在XX医药公司从事XX一职（粘贴身份证复印件）姓名李四性另IJX年龄xr学历XX职称X级执业资格药师工作简历（从高中起）：xr年-xx年就读于xx学校XX年-xr年在XX医药

8、公司从事XX―职XX年-XX年在XX医药公司从事XX