老年乳腺癌的特点和治疗

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1、老年乳腺癌的特点和治疗徐晓明赵祥生随着人口逐渐老龄化，65岁以上的老年女性乳腺癌有明显增多趋势。Gennari等报道70岁以上老年人乳腺癌占欧美所有乳腺癌患者的30?郞0%,60岁以上占48?ISP0%o国内李亚芬报告＞65岁老年原发性乳腺癌患者，约山同期乳腺癌外科住院患者的25?副0%。随年龄增长，生理变化，伴随老年人重要脏器、器官疾病如心脑血管病、糖尿病、其他恶性肿瘤的增多，与年龄较轻的患者相比，老年乳腺癌患者对创伤较大手术麻醉和化疗药物毒副反应的耐受力差、治疗的风险大、并发症多。因此在老龄化人群H益扩大的今天，重视老年乳腺癌患者的治疗和康复，是捉高其生存率、改善生活质量

2、的关键。老年乳腺癌有其独特的生物学特征，其特点为卵巢功能减退，肿瘤生长缓慢，较少侵袭性，淋巴转移晚，雌激素敏感性大，雌激素受体（ER）阳性率高，组织学分级和细胞周期中S・吋相比值较低HER2/neu表达下降，肿瘤的组织学类型中，粘液腺癌、乳头状癌的比例相对较高。同时老年乳腺癌有其独特的临床特点：①机体各器官功能都处在逐渐衰退状态，绝大多数患者伴有其他老年性疾病，常见有糖尿病、心脑血管疾病及肺肾功能不金，给麻醉和手术带来一定的危险。②老年乳腺癌通常病程较长，与老年人本身肿瘤的生长相对较慢和老年患者的就诊意识不强有关；老年患者反应性低，实际情况往往比表现出來的严重，在就诊吋往往已

3、出现局部晚期表现。③老年女性乳腺正常组织明显退化，乳腺的肿瘤包块检出率高，如能早期就诊则治疗效果更好。④老年人心肺功能及内环境稳定性均较差，常伴有低蛋白血症及电解质紊乱，术后组织愈合能力差，术后并发症处理困难。⑤骨转移发生率较高且常见。概括地说，从TNM分期看，老年乳腺癌属于局部性或局部晚期的多；从生物学角度看，肿瘤属惰性(indolent)的多。老年乳腺癌的治疗是个系统工程，由于绝大多数患者伴有其他老年性疾病,所以老年乳腺癌的综合治疗显得尤为重要。老年乳腺癌的综合治疗方案不仅仅取决于临床肿瘤分期，更取决于老年患者的机体耐受情况。对于有良好的耐受力，但临床分期和对较早的老年乳

4、腺癌患者，外科手术是乳腺癌主要治疗手段之一，我国目前仍多采用改良根治术。一般65岁以上患者的手术并发症发生率为19%,并不再随年龄的增长而明显增加，大部分并发症为局部问题，如皮下积液、血肿、上肢淋巴水肿或感染。严重并发症，如胸腔感染、心律失常、心肌梗死等，Kesseler报告该发生率达11%。近年老年乳腺癌手术范围有缩小的趋势，其远期疗效与根治性手术相比并无明显差异，目前早期患者行保乳手术+放射治疗、象限切除+腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检等的病例不断增多，与传统的改良根治或根治手术比较，手术创伤小是保乳手术的明显优势。每个病例的手术出血量仅约50ml,术后恢复快，一般只需住

5、院5〜7天，不但手术痛苦小，医疗费用也大为降低。在Milan试验，只采用乳腺象限切除而不放疗的患者中，同侧乳腺癌的复发率在45岁以下者是17?哪5%,而55岁以上患者是3?哪8%。这种随年龄增长局部复发率降低的现象也支持对于有伴随疾病的老年乳腺癌患者可选用创伤小、时间短、危险性小的手术方式来降低手术风险。CALGB对70岁以上T1N0M0、ER/PR(+)乳腺癌采用单纯肿块切除+他莫昔芬，后随机分乳房放疗和不放疗组。中位随访5年。结果接受放疗者200例，无复发;204例未放疗组腋复发2例(1%)。资料表明，老年早期乳腺癌ER(+)者，肿瘤的生物学恶性程度低、预后好，采用适当的

6、微创手术，辅以全身治疗，就可达到很好控制肿瘤效果；另一方面也提示，对早期病例不一定常规作腋淋巴结清扫术，应用前哨淋巴结活检技术(SLNB),对前哨淋巴结阴性者免行腋淋巴结清扫的微创外科对预防老年患者术后并发症会更有意义。但对于肿瘤较大，临床检查腋淋巴结有转移及ER/PR(-)者，腋淋巴结的处理仍属必要。目前没有一个统一的手术方式能适合于各种乳腺癌的不同情况，术式的选择应从患者实际情况出发，根据病灶位置、范围及皮肤、胸壁受侵情况及各种辅助治疗的条件而定，选择相应的术式(乳腺癌局部扩大切除术、区段及象限切除术、乳腺单纯切除、乳癌改良根治术、同时行前哨淋巴结活检或同侧腋窝淋巴结清扫

7、)，以最大限度的切除病灶，而对患者身体影响小为原则。对于有良好的耐受力，但临床分期和对较晚、激素受体阴性的老年患者可考虑适当的放化疗。老年乳腺癌的辅助化疗，迄今缺乏专题临床试验研究的结果，如何实施，既无统一标准，也无达到共识的意见。EBCTCG荟萃分析不同年龄乳腺癌化疗效果显示，60〜69岁患者采用辅助化疗可使患者死亡率下降10%。多数临床医生都不太主张老年乳腺癌患者实施辅助化疗，认为化疗副作用较大，且化疗效果随年龄增大而下降。NCCN建议对于70岁以上的患者，如果激索受体阳性，应当首先考虑内分泌辅助治