第三章肺部感染性疾病

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1、第三章肺部感染性疾病蚌埠医学院附属医院呼吸科刘超肺炎概述肺炎（pneumnia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病因病原微生物理化因素免疫损伤过敏药物细菌性肺炎是最常见的肺炎流行病学欧美：社区获得性肺炎（CAP）年发病率为12/1000医院获得性肺炎(HAP)年发病率为５～10／1000肺炎病死率门诊患者为＜1%～5%，住院为12%原因：人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗生素--耐药性增加部分人群贫困化加剧病因与发病机制病原体宿主因素社区获得性肺炎：1、病原体由空气吸入

2、2、血流播散3、邻近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎：1、误吸胃肠道的定植菌2、人工气道吸入环境中的致病菌病理病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞肺炎治愈后多不遗留瘢痕分类一、解剖分类1大叶性（肺泡性）肺炎典型者为肺实质性炎症，致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片示肺叶或肺段的实变阴影2小叶性（支气管性）肺炎X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊3间质性肺炎X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则

3、条索状阴影二、病因分类1细菌性肺炎需氧革兰氏染色阳性球菌需氧革兰氏染色阴性杆菌厌氧杆菌2非典型病原体所致肺炎军团菌、支原体、衣原体3病毒性肺炎4真菌性肺炎5其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化学性肺炎类脂性肺炎三、患病环境分类(一)社区获得性肺炎(CAP)指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎1临床诊断依据（1）新近出现的咳嗽、咳痰症状（2）发热（3）肺实变体征或湿罗音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L（5）胸部X线示片状

4、、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液1～4项中任1项加第5项除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等常见：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌和非典型病原体(二)医院获得性肺炎(HAP)指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎诊断依据同CAP临床表现实验室和影像学无特异性注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌和肺克等有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等临床表现症状咳嗽、咳痰或原

5、有症状加重，出现脓痰、血痰、胸痛、发热、呼吸困难等体征重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀肺实变体征；并发胸腔积液体征肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染区别肺炎与其他类似肺炎区别鉴别诊断1肺结核2肺癌3急性肺脓肿4肺血栓栓塞症5非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度下列因素会增加严重程度和死亡危险1病史：年龄＞65岁；有

6、基础疾病或相关因素2体征：R＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≤40℃或≤35℃意识障碍存在肺外感染3实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/LN计数＜1×109/LPaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300、PaCO2＞50mmHgCr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L血细胞比容＜0.3；血浆白蛋白＜25g/L有感染中毒症或DIC证据例：血培养阳性、代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据；血小板减少X线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞病灶迅速扩散

7、或出现胸腔积液重症肺炎标准（未认同）需要呼吸支持需要循环支持需要加强监护和治疗重症肺炎诊断标准（我国）⑴意识障碍；⑵R＞30次/min⑶PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300⑷BP＜90/60mmHg⑸胸片示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%⑹少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h、或急性肾衰需要透析三、确定病原体（一）痰：室温采集2小时内送检1、“合格标本”：鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个；或两者的比值＜1：2.52、痰定量培养分离的致病菌浓度≥107cfu/ml为致病菌≤104cfu/ml为污染菌；

8、介于二者之间，复查如分离到相同细菌，浓度105～106cfu/ml两次以上，认可（二）经纤支镜或人工气道吸引细菌培养浓度≥105cfu/ml认可，低于此浓度为污染菌（三）防污染样本毛刷≥103