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1、董幼祺教授治疗小儿咳嗽经验【摘要】小儿咳嗽是临床常见病及多发病，文章从临床出发，总结小儿咳嗽的临床分型，治法方药及加减运用。【关键词】小儿咳嗽；中医药疗法；临床运用董幼祺，主任医师，教授，师从祖父董庭瑶教授，深得其学术和临床精要，并在继承的基础上，不断予以创新发挥，笔者有幸跟师临证，亲临教诲，受益匪浅，兹仅列其诊治小儿咳嗽经验。导师认为治病关键是明理识病，推理论因，推理论病，即《内经》所说“治病必求于本”。在认识每种疾病的普遍规律上，抓主要矛盾，找出起决定作用的病因，分清主次，先后，缓急，从而确立治疗法则。
2、治疗咳嗽也当如此。有关小儿咳嗽的记载，首见于《诸病源候论•咳嗽》，“嗽者，由风寒伤于肺也，肺主气,候皮毛，而脸在于背，小儿解脱,风寒伤于皮毛，故因从肺脸入伤于肺,肺感微寒，即嗽也”。《活幼心书•咳嗽》说：“咳嗽者，因有数类,但分寒热虚实，随证疏解,初中时未有不同感冒而伤于肺”，强调咳嗽多由外感引起。《幼幼集成•咳嗽证治》说“初伤于肺，继动脾湿也，在小儿由风寒乳食，不慎而致病者尤多”。肺为华盖,外合皮毛，开窍于鼻，小儿肺常不足，肺气娇弱，肌勝不密，寒暖不知，六淫之邪无论从皮毛而入或从口鼻而入，先及于肺，加之小
3、儿脾常不足，脾虚则肺气弱卫外不固，脾失健运，水谷不化精微,反而生湿生痰，上壅于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器O本证寒热虚实之分，外感寒热之邪或肺经有热，新病多实，久病多虚，因此要因人、因时明确辨证，但临床中以实证热证居多，乃因小儿为实热之体。1实证1.1风热咳嗽小儿勝理疏松，藩篱不固，风热之邪侵袭肺卫，临床症见咳嗽不爽,发热，鼻塞，流涕，咽红，舌红苔薄或苔净，治以清解卫分之邪，多用银翘散、桑菊饮,随症加减,夏季发热不清，舌苔厚者，加清水豆卷、六一散;咳嗽痰多加象贝、前胡、竹茹、枇杷叶。表邪轻，肺热重,肺
4、有郁热或咳喘多用麻杏石甘汤宣畅肺气，止咳平喘，石膏清泄肺热，甘草调和药性,痰热重可加冬瓜子、瓜篓皮、竹茹、枇杷叶;肺热重加桑白皮、黄苓、梔子;咳嗽剧者，加地龙、三子；若肺热较轻或感邪后余邪未清者，常易麻黄为桑叶，外感多夹滞，可加山楂、炒谷芽等。1.2风寒咳嗽外感寒邪，邪气较轻，寒热不重，肺气失宣，咳嗽不爽，舌苔薄白，多用止嗽散疏散表邪，宣肃肺气，兼祛痰。方中紫苑、百部温而不热，润而不寒，止咳化痰，桔梗、白前宣降互施而化痰，荆芥散表邪，陈皮理气化痰，甘草缓急和中，利咽止咳。此方反映了“开门逐盗”法。治疗热病，
5、流脓涕，加苍耳子，白芷；外感寒邪表证明显者，加苏梗、防风;咽喉不利者或喉咙有痰者，加大力子、射干。尚有咳嗽日久，症状已不明显者，可选用三拗汤，痰湿重可与二陈汤同用，气促明显与三子、金沸草，寒痰重加鹅不食草。1.3肺燥咳嗽燥邪上受，肺气受病，小儿稚阴稚阳，易出现阴津耗伤。临床多见外感温燥之邪，症见发热,咳嗽，口渴，鼻塞，痰粘不易咳出，大便干燥，舌苔净,多取桑杏汤之桑叶、杏仁、川贝、北沙参，意在清宣温燥，凉润肺金,燥热清津液复，可加石斛,炒谷芽养胃阴，脾胃气复，肺金得养。早上咳嗽明显者，属肺阴虚者，多用元麦甘桔
6、汤，可酌加芦根、百合、花粉、玉胡蝶等。1.4痰湿咳嗽肺失治节，脾失健运，痰由之而生，痰阻气道,肺气出入失常，则气逆咳痰。临床见咳嗽痰多，舌苔白或净，方用二陈汤，方中半夏、茯苓理脾中之痰,陈皮理肺中之气，甘草益脾土以制湿，尚有表寒加三拗汤，痰多加三子，大便稀澹加山楂、木香、炒谷芽。2虚证2.1肺脾虚咳嗽小儿脾常不足，内伤乳食，痰湿内滞，上贮于肺，症见面色萎黄,咳嗽痰多，大便澹薄，正如《小儿药证直诀》说：“痰湿者先实脾。”便澹重可加煨诃子、山药、扁豆、炒谷芽，肺脾虚者而痰涎多者，用星附六君子汤标本兼治。2.2肺
7、气阴两虚咳嗽久咳损伤肺之气阴，见咳嗽易汗，肺阴虚者，多用生脉散,多以沙参易人参，养肺阴，养阴清热，五味子生津敛肺，可酌加川石斛、谷麦芽等养胃阴，痰多加川贝、杏仁、冬花、紫苑等化痰止咳，润肺阴，气虚明显者或表虚加玉屏风。正如钱仲阳提出治嗽大法：“盛者下之，久则补之，更量虚实，以意增损。”3举例例1,患儿，男，3岁，2007年7月5日初诊。发热咳嗽3天，体温39°C,舌质红苔薄黄，口干咽红，小便短少，大便秘结。处方：桑叶10g,连翘10g,淡豆豉10g,薄荷3g（后下），大力子6g,芦根15g,桔梗3g,生甘草
8、3g,蝉衣3g，射干6g,三剂，水煎服。7月8日二诊：热退，咳嗽较爽，咽红，口干，大便已通，小搜赤。处方：桑叶10g,连翘10g,薄荷3g（后下），芦根15g,桔梗3g,生甘草3g,黄苓6g,天花粉10g,杏仁6g,枇杷叶10g（包），三剂，水煎服。7月11日三诊：咳嗽爽，口润，舌净，二便已调，纳可。处方：桑叶10g,生甘草3g,杏仁6g,枇杷叶10g（包），竹茹6,陈皮3g,象贝10g,紫苑6g,川石斛10g,
