医疗机构校验申请书.3

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1、医疗机构校验申请书巾请单位帕拉提•牙生口腔诊所（章）法定代表人（主要负责人）帕拉提•牙生（章）登记号（医疗机构代码）65010250120申请日期2018年4月12日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码按照卫统发［1991］第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项FI的号码，只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项FI的号码，只能填一个。5、表1

2、服务对彖填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表2在每项空格中填写相应项FI的人数。8、表2管理人员指医疗机构领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.11、表4出院者平均住院口计算公式：出院者占用总床口数出院人数12、•表4床位周转次数计算公式：数平均开放病床数13、表4床位

3、使用率计算公式：实际占用总床口数实际开放总床口数14、表4平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。15、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。16、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院口医疗机构简况医疗机构名称帕拉提牙生口腔诊所开业

4、H期2015年5月登记号（医疗机构代码）65010250120所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）屮外合资合作（5）其他（3）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（3）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）屈（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（3）主管单位名称天山区卫生局，南关派出所，马市社区服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）医疗机构地

5、址乌鲁木齐市天山区新华南路18号万国大厦18楼A座电话0991-2336446传真邮政编码830001姓名帕拉提•牙生性别画男□女姓名帕拉提•牙生男□女法定代表人出生年月1963年8月23日专业口腔医师职务院长职称专家主要负责人出生年月1963年8月23日专业口腔I矢师职务院长职称专家最高学历本科最高学历本科占地面积145平方米建筑面积181平方米建筑面积小业务用房面积173平方米资金总计256.6万元固定资金200.000万元流动资佥56.000万元服务方式□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放

6、床位数牙科诊椅数4张备注人员情况戢数琏员752R士医IX2剂药帀药±剂药员人师验检士验检师护士护员m二理护员人2师技±技2工程技术人员帀工员术技员究研员人授教授教副师讲教助员人会员财人师员1X师营士营仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(10)r照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻・60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机

7、(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备电动吸引器X光牙片机1台银汞搅拌机2台高压灭菌设备3台紫外线灯药品柜注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况平均每一岀院者住院医疗费（元）岀院者平均每夭住院医疗费（元）□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机应用□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项冃管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他月艮务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院病人次出院病人数平均开放床位数实际占用总床口数实际开放总床日数3693出院者占

8、用总床日数床位周转次数岀院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入來源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款76万元门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修固定资产折旧其他基本工资奖金补贴15.188万0.31万5.18万5.09万0.21