帕金森病治疗的循证进展

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1、帕金森病治疗的循证进展帕金森病治疗的循证进展四川人学华西医院神经内科刘鸣郝子龙帕金森病（Parkinsondisease,PD）又称震颤麻痹，是临床常见的神经退行-性疾病之一。H前，此病的治疗方法多种多样，特别是面对各种新药物和新技术，临床医牛常常感到迷茫而难以选择。本文拟对治疗帕金森病常用方法的临床研究证据及临床实践指南概况进行综述，以提供当前的证据现状，为临床实践和研究提供参考。临床实践指南简称指南，是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施Z—。循证临床实践指南依据临床研究证据和专家共识提出推荐意见，并参照证据

2、水平对推荐意见强度进行标注，有助于临床医生选择当前相对较好的治疗方案。各指南采用的证据水平和推荐意见强度不完全一致，但大同小杲。本文收集的与帕金森病治疗有关的国外循证指南有：美国神经病学会指南（ANA）、欧洲神经病协会联盟指南（EFNS）及英国国家指南（NICE）o中国帕金森病治疗指南于2006年发表并于2009年再版。国内外帕金森病治疗指南涉及的研究证据及推荐意见要点如下：金刚烷胺金刚烷胺（amantadine）能加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的再摄取，尚有抗胆碱能作用。常见不良反应有膝部网状青班，踝部水肿

3、和视幻觉等。一个系统评价纳入6个随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）研究，共215例患者，对金刚烷胺与安慰剂或左旋多巴的疗效进行了比较。但由于纳入的研究存在方法学上的缺陷及没有提供足够的用于分析的数据，因此，该系统评价认为冃前没有足够的证据支持金刚烷胺治疗PD的安全性和有效性。EFNS推荐：金刚烷胺可用于早期PD患者症状治疗（B级推荐）。NICE推荐：金刚烷胺可用于早期PD患者症状治疗，但不宜作为首选（D级推荐）。中国指南建议：＜65岁的患者且不伴智能减退，尤其震颤明显而其他抗P

4、D药物效果不佳可选用金刚烷胺。若出现异动症，还可作为添加药物之一。抗胆碱能药抗胆碱能药（anticholinergicagents）抑制乙酰胆碱的活力，可提高脑内多巴胺的效应和调整纹状体内的递质平衡，临床常用盐酸苯海索（安坦）。该药改善症状的短期效果较明显，但不良反应常见，如口干、便秘、视物模糊以及出现神经精神症状等，尤其是老年男性患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥人患者禁用。一个系统评价纳入9个RCT研究，共221例患者，研究药物主要包括：苯海索、奥芬那君、苯扎托品、波那普令及贝那利秦等。结果显示：抗胆碱能药与安慰剂

5、或空白对照比较，单独或与其他抗PD药联合短期使川能更有效改善运动症状，但神经精神和认知功能障碍的不良反应也更常见，而这些不良反应是常见的撤药原因。口前询无足够证据证明抗胆碱能药治疗PD的长期有效性和安全性，特别在治疗震颤方而的疗效。EFNS和NICE推荐可应用于早期PD患者和伴慝颤严重的年轻患者（E级推荐），但由于疗效有限和易发生神经精神不良反应，该约不宜作为首选约物。中国指南建议：苯海索因有较多不良反应，尽可能不用，尤其在老年男性患者，除非其有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力。使用此药应平衡利弊，个体化处理。多

6、巴胺受体激动剂推测多巴胺受体激动剂（dopamineagonist）町持续而非波动性刺激多巴胺受体，能起到预防或延迟运动并发症发生和神经保护的作用。该类药物有2种类型，麦角类包括：漠隐亭、培高利特、卡麦角林和麦角乙腺；非麦角类包括：普拉克索、罗匹尼罗、毗贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡等。麦角类多巴胺受体激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，培高利特也已停丿1］。一个系统评价纳入29个RCT研究，共5247例患者。结杲显示：与左旋多巴治疗相比，多巴胺受体（dopaminereceptors,DR）激动剂（

7、包括：浪隐亭、卡麦角林、利舒豚、培高利特、毗贝地尔、普拉克索及罗匹尼罗等）可以降低早期帕金森病患者发生升动症、肌张力障碍及症状波动的风险，但非运动不良反应增加，包扌匚水肿、嗜睡、便秘、头晕、幻觉和恶心等，由于不良反应中断治疗的患者也增加。对于控制PD的症状來说，左旋多巴优于DR激动剂。2009年一项新的系统评价也得出了类似结论。最近英国帕金森病研究组PDRG-UK的试验报告了其14年随访的结果，该研究始于1985年，经过5年的招募，782例患者随机分配接受澡隐亭、左旋多巴联合司来吉兰或者单用左旋多巴作为起始治疗。最终

8、仅166例（21%）患者完成了随访，中位随访期14年。结果显示：漠隐亭起始治疗并未降低远期的病死率、运动功能残疾，最初对于运动并发症的改善效杲并未得到长期维持。悉尼多屮心研究纳入149例患者，1/3的患者完成了15年随访，目的比较左旋多巴和混隐亭在起始治疗中的效果。结果显示：虽然早期使用浣隐亭可以推迟异动症及肌张力障碍的发生，但两组患者的疾病进