尿红细胞形态对肾性与非肾性疾病的鉴别诊断

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1、尿红细胞形态对肾性与非肾性疾病的鉴别诊断血尿是泌尿系统常见的临床征象。根据出血量的不同，可分为①肉眼血尿，②镜下血尿。临床上，镜下血尿呈一过性或间断性发作，多为生理性；如血尿为持续性，则捉示病理性改变。尿液的显微镜检查取材方便，尤其是能早期发现泌尿系统的疾病，因而继续成为临床常规检查的重要项目。一、血尿的概念以传统的尿离心沉渣玻片涂片，在高倍镜放大400倍下检查10个视野后，如每高倍视野中见到红细胞超过3〜5个，则定为镜下血尿。其实，正常人床液屮也存在一定数量的床红细胞。不同作者对正常尿中红细胞数量的观

2、察不尽一致。①以高倍锐表达有:0〜2/Hp,3〜5/Hp,1〜8/Hp,等。②以12h尿红细胞数表达,冇Addis（1926年）：＜425000/12h；其他学者:＜600000/12h（相当于2/Hp或5000/ml尿）等。③以24h尿红细胞数农达，有：1.2x106/24h尿，＜13106/24h尿，等。④以每毫升尿中红细胞表达,有：＜8000/ml,＜5000/ml；500〜5000/ml,儿童＜14000/ml尿等。凡超过以上范围，均视为病理性血尿。二、丿求中红细胞形态可依据红细胞形态，分为：1

3、.肾性血尿指红细胞形态出现：①大小改变，②形态异常，③红细胞内血红蛋H分布及含量变化。肾性血尿中出现至少两种以上红细胞形态，乂称多形性血尿或非均一性血尿。常见的有口〜2］：锯齿形（皴缩形）、环形（面包圈样）、口形、影形、裂形、铃形、棘形（其形态似乎是在环形红细胞基础上，同时伴有胞质囊泡状突起，有人描述为葫芦状突起，酵母菌样发芽状突起，米老鼠耳朵样）。Kohler［2］发现棘形红细胞具冇特殊形态，因此，易于观察者识别，其数量＞5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%,而特界性为98%。Kohler还认为，在肾单

4、位环境中，只冇发生溶血时才出现此种棘形红细胞，而在健康人或非肾性疾病中，儿乎见不到此种棘形红细胞。2.非肾性血尿指红细胞形态大小一致以单一形态正常红细胞为主，在少数情况下，可因尿pH或渗透压等因素出现轻微改变的锯齿形细胞或影细胞等。三、丿亲异形红细胞形态形成机制目前，一般认为可能机制是：①红细胞通过冇病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；②红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响：肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发牛•变化，因此极易受肾小管滤液pH和渗透压变化的影响而发牛•形态畸变。非

5、肾性血尿则不存在红细胞通过疔小球滤膜挤压损伤的前提，而且红细胞在肾小管滤液中流经的时间短暂,因而受滤液pH和渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保持正常或均一性轻度变化。Briner等［3］体外研究结果是:①碱性（如pH＞9）尿中,红细胞膜脂质外层面积增加,出现锯齿形红细胞和棘形红细胞。②酸性（如pH＜4.0）尿时，红细胞脂质内层而积增加，出现可逆口型红细胞或细胞肿胀、溶解。③渗透压较低时（如400mOsm）出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血。④高渗压（900mOsm）且pH增加时，则形成钳齿形、棘形红细胞

6、。⑤红细胞溶血发生率在滤液流速慢时（0.05ml/min）比流速快（0.5ml/min）低。还观察到，圆盘形、鋸齿形、口型红细胞在数亳秒Z间即可发生互变。Roth等［4］发现，肾疾病晚期、心功能不全加重、肾透析患者或使用利尿剂时，尿中异形红细胞数量因稀释作用反而减少，但尿细胞形态仍可提示其肾性与非肾性的来源。四、鉴别肾性与非肾性血丿亲的方法目前，主要有以下几种：1•普通光镜通常，在髙倍镜F（400倍）识别非染色细胞形态，此法由丁•缺乏色泽对比和立体感，常要求观察者有丰富熟练的尿形态学经验。改用染色法（甲

7、基绿染色，结晶紫■沙黄染色，或瑞氏染色）可增加形态鉴别特征。2•相并显微镜1968年，Kark研究小纽开始应用相并显微镜观察丿求细胞等形态，1979年澳人利业的肾病学家Birch和Fairly应用于临床。相差镜反映红细胞立体感强，因而已经或正在成为临床床检常用的仪器之一。1.扫描电镜1983年，Fasseff［5］用扫描电镜观察尿红细胞。由于立体感强，可敏感地观察到红细胞表面的细微变化。但因价格昂贵而难以普及于临床。2.血液分析仪①测定尿红细胞平均体积（MCV）：肾性红细胞以小型为主，MCV小于血MCV

8、：非肾性红细胞以正常为主，MCV大于血MCV。以此区别不同來源血球。但用MCV时，要注意排除其他微粒的干扰。②观察红细胞体积分布图（RDW）：具冇客观、快速、准确、重复性好的特点。3.尿液有形成分分析仪1995年，日本推出流式细胞技术为原理的尿液分析仪SysmexUF-100,可将尿中成分作荧光染色后识别，如为肾性红细胞，散射光分布在图像左侧，非肾性红细胞在图像右侧，能有效地区别血尿來源。在以上方法中，以相差显微镜为首选。五、红细胞形态对鉴