方剂课件 第7章 泻下剂

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1、第七章泻下剂一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂（FormulaethatTreattheInteriorExcessSyndromewithPurgation）。二、立法依据：《素问·至真要大论》“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。三、适应证：燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积四、分类：寒下温下润下逐水攻补兼施五、泻下剂应用注意事项：表证未解者，先解表后攻里。得效即止，免伤胃气。孕妇慎用。第一节寒下一、大承气汤东汉·张仲景《伤寒论》【组成】大硝枳厚大承气【趣

2、记】大笑之后大成器★【用法】水煎，大黄、芒硝后下。【功效】峻下热结。【主治】（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。（3）里热实证之热厥、痉病、发狂。【制方原理】1.病机：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，实热与肠中燥屎相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。伤寒温病热入阳明邪热与燥屎互结津液受损病机2.症状分析：（1）《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也”。（2）阳明腑实证→痞、满、燥、实。

3、（3）肠梗阻→痛呕胀闭。（4）热与燥屎互结，大肠腑气不通→大便不通，腹痛拒按（大黄、芒硝）。（5）气滞→脘腹痞满（枳实、厚朴）。痞满燥实主证发热便秘腹胀腹痛主症（6）日晡是阳明经经气当旺之时→日晡潮热现今《辞源》解释为“申时,午后4点左右”。先秦每天16时制的“时称”，和汉朝以后12时辰制的“时辰”不同。先秦十六时制（中心点）与现今二十四小时对应表夜半0:00鸡鸣1:30晨时3:00平旦4:30日出6:00蚤食7:30食时9:00东中10:30日中12:00西中13:30晡时15:00下晡16:30日入18:00黄昏19:30夜食

4、21:00人定22:30十六时称的每个时段约90min。在秦汉时期饮食习惯，是一天两餐。第一顿饭称朝食或饔yong餐，时间大约将近正午时，《淮南子·天文训》：“日至于衡阳，是谓隅yu中”。早饭有意剩下一些熟食,稍一加热就可进餐（同“残”），《说文解字》：“餐，食之余也”。因为古时炊具鼎、鬲ge、罐等青铜器或陶器，质地厚重，搬不动。第二顿饭称晡食，“日至于悲谷，是谓晡（脯）时”。一吃饭，阳明经经气旺盛，邪正相争则发热。（7）热结→腹痛按之坚硬有块；（8）旁流→下利清水，色纯青，其气臭秽。（9）真热假寒→阳盛格阴→热厥→热深厥深（10

5、）热极生风→痉病。（11）诸躁狂越，皆属于火，热扰心神→发狂。3.治法：泻热逐瘀。“扬汤止沸，不如釜底抽薪”→急下存阴。承气→承接胃气下行→六腑以通为用。君药——大黄：苦寒泄热通便，荡涤肠胃。芦荟大黄素C15H10O5，大黄酸C15H8O6，大黄素C15H10O5，大黄酚C15H10O4，大黄素甲醚C16H12O5的总量≥1.5%，泻下、抗菌、抗病毒、降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。臣药——芒硝：咸能软坚，稀释燥粪；寒能清热，消除病因;硫酸钠（Na2SO4）≥99%，其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水

6、分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。佐药——（1）枳实：苦辛消痞破结。（2）厚朴：苦温降气散满消胀。配伍特点峻下泻下、行气并用【临床应用】1.用方要点：痞、满、燥、实及苔黄、脉实。2.临证加减：（1）气虚→人参，补气。（2）阴津不足→玄参、生地，滋阴润燥。3.现代运用：急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有大便不通，苔黄脉实者。4.注意事项：（1）孕妇、年老、体弱者禁用。（2）气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用。方剂鉴别大承气汤小承气汤调胃承气汤泻热通便硝黄枳朴黄枳朴硝黄草峻下轻下缓下

7、二、大陷胸汤东汉·张仲景《伤寒论》【组成】遂大芒【趣记】谁大忙？★【用法】水煎大黄去滓，溶芒硝，冲甘遂末。【功效】泻热逐水。【主治】水热互结的结胸证。心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热，或短气烦躁，舌苔黄燥，脉沉紧，按之有力。【制方原理】1.病机：邪热与水饮互结于胸中，津液不得敷布，腑气不通。2.症状分析：（1）水热互结于胸中，上下气机不通→心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近（甘遂）。（2）水热结于胸部（肺），大肠腑气不通→大便不通，舌燥口渴（大黄、芒硝）。（3）邪盛正气不虚→脉沉紧，按之有力。（4）日晡是

8、阳明经经气当旺之时，水热累及阳明→日晡小有潮热。3.治法：泻热逐水，开结通腑，急泻其实。君药——大黄：苦寒峻下，荡涤邪热。番泻苷A（SennosideA）泻下；大黄酸，大黄素，大黄酚，大黄素甲醚抗菌、抗病毒；大黄鞣质收敛、止血。大黄多糖有降血脂、降