主动脉夹层的诊断、治疗

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1、主动脉夹层的诊断.治疗【临床表现】视病变部位而不同，主要表现如下：（-）疼痛多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著。（二）高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。（三）心血管症状①主动脉瓣关闭不全，在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。②脉搏改变，一般见于颈、肱或股

2、动脉，一侧脉搏减弱或消失。③胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。④可有心包摩擦音。⑤胸腔积液。（四）神经症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。（五）压迫症状主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉町有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。【辅助检查】（一）心电图可示左心室肥人

3、，非特异性ST-T改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变。（二）X线胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。CT可显示病变的丄动脉扩张。（三）超过心动图在M型超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带。在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征。有时可见心包或胸腔积液。（四）血和尿检查白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。【诊断】急起剧烈胸痛、血压高、突发

4、主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症。超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断。【治疗措施】一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗目标是使收缩压控制在13.3〜16.0kPa（100~120mmHg）,心率60〜75次/min。这样能有效地稳定或屮止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。（-）紧急治疗①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25~5

5、0l^g/min,调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌呼嗪等均可选择。(二)巩I古I治疗对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3-16.0kPa(100〜120mmHg),如上述药物不满意，可加用卡托普利25~50mg,3次/d口服。