医源性胆管损伤一期修复的临床体会

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1、医源性胆管损伤一期修复的临床体会【摘要】目的预防医源性胆管损伤修复后的狭窄。方法回顾分析2003-2009年5例LC中胆管损伤患者不同修复方法不同预后的原因。结果除1例患者由丁7期处理不当，术后出现胆道狭窄，诱发反复胆道感染，而不得不行第2次、第3次修复性手术;英余4例患者均I期修复后顺利恢复，未出现胆管狭窄等和关并发症。结论医源性胆管损伤首次修复至关重要，合理的修复方式可有效地预防术后吻合口狭窄以及相关并发症的出现。【关键词】IK源性胆管损伤;胆管狭窄;手术修复洪源性胆管损伤常发生于胆囊切除手术的过程中，处理不当，易发生胆道狭窄，继而引发胆道反复感染、胆汁性川

2、侦化等，后期处理难度大，后果严重;我院2003-2009年在腹腔镜胆囊切除术(LC)中意外造成肝外胆管损伤5例，首例中于经验不足术后出现胆管狭窄，后4例因手术修复方式的改变，一次修复成功,未发生术斤胆管狭窄等相关并发症，取得了良好的疗效，现将治疗经过及体会叙述如下。1临床资料1.1一般资料本组5例均为男性，年龄48〜75岁，平均58.2岁。术前诊断慢性结石性胆囊炎，在实施LC手术中误断肝外胆管，其中胆总管4例，在右肝管1例;均为电灼横断伤。月I!管缺损长度为2〜3cm,按胆管损伤的Bismuth分型，BismuthI型4例，BismuthII型1例。1.2修复方

3、式首例胆总管横断伤，因横断的位置”较高“接近肝门，未将电灼的近端胆管及钛夹夹过的远端胆管切除，XL接采川胆肠Roux?®Y端侧吻合修复，吻合材料为1号丝线。其余4例均采用胆管对端吻合，吻合材料为5?郵0无损伤可吸收缝线。1.3肝外胆管对端吻合修复过程显露远近端胆管残端，切断肝圆切带，游离、松解肝镰状仞帯、左右冠状籾帯以及十二指肠胰头圈，切除电灼伤的近端及上钛夹的远端胆管残端约1mm左右，残端可见新鲜血液流出,其中1例左右肝管横断者，将左右肝管共干成形后，内径约为8mm,与远段胆管单层连续吻合;其余3例胆管内径约5mm行单层间断吻合。成形、连续及间断缝合的间距与边

4、距均为1mm,吻合完成后局部喷涂牛物蛋白胶，吻合口下方置单管引流，本组5例患者均耒放置T管引流。1.4结果胆肠Roux?®Y端侧吻合患者术后3周突然出现“不明原因“寒战、高热，体温高达40°C,消炎对症处理后当天体温恢复正常。此后该患者每隔半月及1月出现上述”不明原因”寒战、高热，体温高达39〜40°C,查体、血生化及影像学检查均正常，对症处理后当天或第二天体温恢复正常，诊断为胆道感染。2年后因病情加重不堪反复”髙热“，MRCP检杳提示为：胆肠吻合口狭窄，再次手术，术中证实狭窄，内径为2mm左右，并衣吻合口周围增生的纤维疤痕中可见数枚1号丝线线结，切除狭窄胆•管

5、整形扩大开口，行胆肠吻合并置T管引流,4个刀后再度出现上述“发热”，间隔时间延长到2〜3个刀，3年后因发热程度逐渐加重，持续时间延长达1周左右，而不得不行第三次胆肠吻合术，术中证实右肝管阻塞，目前仍然在观察之中。后4例胆管对端吻合患者，除2例术后出现少量胆漏，局限性右中上腹压痛及轻度肌卫，予以对症处理2d后好转，1周左右拔出腹腔引流管痊愈出院。该4例患者随访最长者已6年余，最短者也达10个月，期间未发生”高热”等与胆道感染相关的临床症状及体征，视为痊愈。2讨论胆管损伤是LC的严垂并发症，发生率约为0.32%〜1.1%[1-2],损伤修复后的狭窄似乎成了-种临床趋

6、势[3],由此引起的后期不良反应近年来不断受到关注，已成为较以往任何时候更为复杂的问题［4］,引发的法律诉讼近年來不断增加［5］。导致月J!管修复后狭窄的原因，近年来的临床研究认为，除了胆管组织木身因素与胆汁屮胆汁酸的作川及胆管的管径外，与手术的精细程度以及缝线的影响等密切相关，其中吻合方法与愈合过程的因素至关重要［6］。在狭窄的预防上，国内多数学者认为：①管舉组织止常，无缺血改变，对于胆管的高频电灼切割伤的创面及钛夹钳夹后的缺血创血应沖以切除，否则易导致胆管的挛缩狭窄［7］。②吻合采用5〜7°无损伤可吸收线，根据管径的大小可采用单层I'可断或单层连续黏

7、膜对黏膜的精细无张力缝合;而不可吸收线尤其是丝线，是刺激胆管壁肉芽组织生长，诱发吻合口瘢痕形成及胆道狭窄的重要原因［8］,应予以摒弃。③保持吻合口无张力，切断川:圆协带、松解、游离肝镰状韧带、左右冠状韧带以及十二指肠胰头圈后，可使肝脏整体下移，胰腺十二指肠上移缓解吻合张力，胆管缺损在3cm以内者多可顺利无张力完成吻合。④吻合完成后局部喷涂生物蛋白胶预防和减少胆漏［7］。关于采用胆肠吻合还是胆管对端吻合，术后是否放置内置撑管(T管)，国内目前无论是胆管损伤还是肝移植后的胆管重建，均主张只要胆管结构正常，缺损范围在3cm以内者应首选胆管对端吻合，H.不放置T管，现已

8、有数百例的成功经验证实。