心力衰竭合并房颤的治疗

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1、心力衰竭合并房颤的治疗【关键词】心力衰竭;心房颤动;心脏再同步化治疗;房室结消融【摘要】心力衰竭患考中有很大一部分合并心房颤动，这类患考也可存在不同程度的机械不同步运动，心脏再同步化治疗(CRT)可以改善他们的心功能、运动耐量及生活质量。但这些患者容易产生双室起搏不完全，使CRT有效性明显降低。有试验证明房室结消融能提高这类患者CRT的成功率。该文将对心力衰竭合并心房颤动的流行病学特征、病理机制、CRT及房室结消融在CRT中的必要性进行叙述。心力衰竭(心衰)和心房颤动(房颤)是两种常见的心血管疾病，两者间相互作用复杂，常合并

2、存在，且一种疾病可以增加另一种疾病的发病率和死亡率。它们己经成为当前社会最主要的公共健康问题。1心衰介并房颤的流行病学特征心衰合并房颤是一种常见的临床现象。许多基础研究或流行病学调查表明两者互和影响。房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切的联系，近年的研究表明,NYIIAI级的人群中有5%是房颤患者,NYHAII〜III级人群中，比例10%〜25%，在NYHAIV级人群中，比例高达50%［1,2］o而冇10%〜30%的房颤患者伴有心衰，这部分人群通常预后不良，死亡率明显上升［3,4］。有研究显示伴有房颤的心衰死亡率儿乎是一般

3、心衰患者的2倍。我国2001年心血管健康多中心合作研究显示:成年人心衰患病率为0.9%,男性为0.7%,女性为1.0%，心衰中房颤发生率高达15%〜27%o按此计算，我国目前35〜74岁成年人中约有400万例心衰患者，其中80万例患者合并房颤［5］o.heartmd2心衰与房颤两者共存的病理机制及影响慢性心衰与持续性房颤经常同时存在，相互影响促进,它们的共存机制是:房颤引起的快速心室反应对以通过心肌缺血、钙通道调节杲常或者细胞外基质的重塑导致心肌进一步重构、扩张，进而心功能异常。另外,心房收缩功能的丧失和心室节律的不规则导致

4、心输出量下降使患者更易于发生心衰。在动物实验中，诱发心衰的动物发生房颤后心率明显增快，同时心输出量及左室射血分数(LVEF)进一步下降［6］。反Z,心衰患者因为心肌细胞凋亡、心房扩大、纤维化、传导减慢和不应期的离散等因素的共同参-与决定了心衰是房颤的高危因素。3心衰合并房颤患考的心脏再同步化治疗心衰的治疗模式已从传统的生物力学转变成神经体液抑制,从而改善心衰患者的生存和预后，但许多终末期心衰患者即使得到最佳药物治疗的情况下,生存质量仍然堪忧。心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,C

5、RT)提高了这些人的生活质量,CRT改善心脏机械不同步，提高心脏做功效率，从而改善心功能。既往的一系列大型临床研究,如心肌病多部位起搏治疗试验(multisitestimulationincardiomyopathy,MUSTIC)、多中心InSync随机临床评估试验(multi2centerinsyncrandomiodclinicalevaluation,MIRACLE)、慢性心衰起搏和除颤器治疗对比研究(comparisonofmedicaltherapy,pacinganddefibrillationinchroni

6、cheartfailure,COMPANION)、心衰的CRT试验(cardieresnychronisationinheartfailure,CARE1IF)等证实了CRT不但能改善患者的心功能，提高其生活质量，还能降低患者的死亡率。近年來有多项临床试验证实CRT对心衰合并房颤患者同样安全有效°早期Molhoek等[7]入选了30例NYHAIII〜IV级、LVEF<35QRS>120ms的房颤患者和30例基本条件类似的窦律患者，同样植入CRT1年后，两组患者的LVEF、生活质量、6min步行距离等都冇了显著改善。发表于20

7、08年的一项多中心研究SPARE,随机入选了470接受CRT的患者，其中126例伴有持续性房颤，该研究发现房颤患者植入CRT12个月后的生活质量、6min步行试验及左室重构逆转指标均有明显改善，月•与窦律组相比无显著性差异[8]o同样发表于2008年的一项冇关房颤患者CRT治疗的前瞻性组群研究的Meta分析表明，房颤患者可以从CRT治疗中得到与窦性心律患者相似的益处[9]o两者的1年生存率无显著性差杲,NYHA分级得到同样的改善;但窦律患者要比房颤患者在6min步行试验和明尼苏达评分方而有更为显著的改善，房颤患者的LVEF升

8、高较窦律患者更为显著。这些研究都肯定了CRT在心衰合并房颤患者的疗效和安全性。.hcarlmd基于冃前临床研究结果,2007ESC指南规定:对于NYHAIII〜IV级,LVEFW0.35,左室扩大，伴有持续性房颤或永久性房颤，同时存在房室结消融指征者为CRT治疗的Ila类适应证（证据级别C