傅向华-心肌梗死现代诊断与治疗

《傅向华-心肌梗死现代诊断与治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、慢性稳定性心绞痛-安全斑块易损斑块■麻烦制造者易损斑块斑块破裂-急性血栓事件急性缺血性心脏事件病变的病理形态斑块破裂~70%狭窄~20%非狭窄~50%未破裂斑块~30%包括内皮脱落钙化结节其他未知有些未破裂斑块也可导致急性心脏缺血事件!!!AcuteCoronarySyndrome■>19,()00,()00人死于动脉硬化，硬化性心血管病主要为冠心病■多数死者平时健康一无任何症状一突然死亡■现有的诊断、筛选方法尚难在心脏事件前识别出该类患者心脏医生面临的挑战和机遇：■怎样认识动脉粥样硬化斑块？■怎样及早识

2、别易损斑块？■提出预防MI和突发心脏事件的新方向。新见解：■斑块破裂可无症状，但却促成斑块进展一狭窄■大量易损斑块相对无钙化■大量易损斑块相对无狭窄■全冠脉系统的易损性：不只一个易损斑块发现一个意味多个易损斑块可能存在提示：全面评估整个冠状动脉树的重要性目前研究业已认定：■易损斑块不只是限于易于破裂的斑块,而且包括可能发生血栓性并发症和进展迅速的斑块。■易损斑块不是导致ACS-AMI-猝死的唯一罪犯因子。■易损血液（易于发生血栓的高凝血液）■易损心肌（易于发生致命性心律失常的心肌）两者也同样对预后起重要作

3、用。■始动心脏事件为易损斑块■预后则主要取决于血液易损性（血栓形成与化解）和心肌易损性（致命性心律失常）■易损病人较易损斑块更全面妥贴。TIMI危险积分▼年龄＞65▼三个或以上心脏危险因素（吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、高龄等）▼严重的心绞痛症状（过去24小时内发作＞2次）V冠心病史（冠脉存在＞50%狭窄）▼ST段改变（＞0.5mm）▼心肌坏死标志物升高▼7天内应用阿司匹林Artmanet.al.JAMA2000;284:835-42TIMIRiskScoreForUA/NSTEMITIMIRiskSc

4、orevsPrognosisinUnselectedPatients（TIMI3Registry）PrognosticValueofTroponinTorIinACS:AMeta-analysisInflammation,ACS,andCD-40LSolubleCD-40LinACSMultimarkerStrategyinACSACC2004公布SYNERGY研究结果/依诺肝素可被认为是ACS的一线药物/无论采用保守治疗还是介入治疗，均应优先考虑依诺肝素作为初始的抗凝血酶治疗药/治疗全程使用依诺肝素效果

5、最佳/在PCI治疗中，可降低冠突发性闭塞、颅内出血和紧急CABG的发生率/依诺肝素在早期积极治疗中安全有效血小板抑制剂的作用位点（二）ACS-PCI治疗■AMI病人的治疗见下述“AMI的治疗现况”；■UA/NSTEMI病人的介入治疗时机有两种意见：早期介入和稳定后介入，其各有利弊，尚无定论。・不主张应用增加心率的短效制剂▼可选用地尔硫卓30-60mg3-4/d▼合并应用P•阻滞剂时，可选用二氢毗喘类药物▼变异心绞痛效果好▼避免应用于左心衰竭过缓性心律失常AVB、SSS▼与B■阻制剂合用时减量硝酸脂类b扩张

6、心外膜正常与异常的冠脉，解除冠脉痉挛b抑制血小板引起的血栓形成〔尸静脉应用5・10ug/min开始，每5-10min增加剂量至有效剂量，尸通常在50-100ug/minb为避免耐药，最好每天有6・10小时空白期血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）♦适用于高血压、心功能不全或已有心肌梗死病史者♦常用开搏通初始12.5mg3/d增至目标剂量25-50mg3/d♦不耐受者换用ARB如科素亚、代文ATPIII指出，冠心病主要与LDL-C增高有关，调脂治疗的首要目标是降低LDL-Co强

7、调将冠心病或有冠心病等危症的病人的血清LDL-C控制在100mg/dL以下。GUSTOII和PURSULT两个大规模试验证明有效调脂治疗可使6个月总死亡率下降33%。我们体会ACS患者早期应用他汀类药物安全有效。注意监测肝功能损害和肌纤维溶解发生。ACC2004年会PROVEIT-TIMI22■对ACS患者应用他汀类降低胆固醇对于急性心肌梗死的一、二级预防不推荐补充抗氧化剂，新的资料证实维生素E在一级预防中无效雌激素替代治疗或激素替代治疗并无明显疗效，不应该仅仅为了心血管疾病的预防而使用，但是可以继续用于

8、因其他原因长期服用的目前有心血管疾病的病人2、PCI治疗进展4、外科再灌注治疗应用于：PCI不成功者或冠脉解剖适合CABG者，血流动力学不稳定者如发生严重二尖瓣反流、室间隔破裂等并发症。在一些休克病人，AMI会以一种stuttering方式在几天内发生，此时可考虑外科治疗。新的微创CABG手术方式，将是今后的研究热点之一。■对于重症心力衰竭患者应给予Swan-Ganz管连续监测血流动力学参数变化。■对有心原性休克表现者及早给予