传染科临床见习病历(样稿)

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1、咸宁学院医学院传染科临床见习病历专业—临床医学班级—04级眼耳鼻喉专业学号—040121040姓名—张某某2007年6月11日传染科住院病历病室床号住院号姓名：万某某性别：男年龄：53岁民族：汉族籍贯：咸宁婚姻状态：已婚工作单位：湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详详细住址：湖北省咸宁市工商局入院时间：2007年6月8H9吋00分记录吋间：2007年6M8H11吋10分病史叙述者：患者本人可靠性：可靠联系人姓名：熊某某与患者关系：夫妻住址及电话:***-主诉：乏力，口苦，尿黄1周现病史：患者近1周来无明显诱因起病，乏力，感双下肢无力，活动后明显，口苦，无厌油、纳差，无腹胀、腹痛、腹

2、泻，无明显恶心、呕吐等不适，早晨尿色加深，呈浓茶水状尿，在院外一直坚持治疗，用抗病毒药物（阿德福韦酯1・0半年余，拉米夫定0・1一月余）及升白细胞、血小板药物（利血生氨肽素照说明书月艮用）。今来我院复诊，查肝功能异常，以1・乙型病毒性肝炎慢性中度2•肝硬化脾亢3.I型糖尿病收入院。患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。流行病学史无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血史。脾亢及I型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种

3、史不详。个人史：（与本病有关的出牛，经历，职业，习惯，嗜好，接触史）患者出生于湖北咸宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6一7根/日，无其它不良嗜好。婚姻及生育史：（女病人应有月经史）25岁结攻昏，妻子健康状况良好，夫妻关系和睦。家族史：（与本病有关的遗传史家庭及主要亲属健康状况）患者均健在，无传染性及遗传性疾病；有一妹妹，身体健康。育有一子，体健。否认有家族性、遗传性疾病史。以上病史已经陈述者认同陈述者签名：体格检查体位：白动丁半卧位其他步态：正常V不正常一般情况：体温36.5°C脉搏70次/分（规则

4、J不规则）呼吸19次/分（规则丿不规则)血压110/70mmHg发育：正常J不良营养:良好中等丁不良恶病质面部表情：正常急性病容慢性病容v其他神志：清楚丁模糊嗜睡诱妄昏迷配合检查：配合丿不配合皮肤黏膜:色泽：止常苍白紫纟It黄染丿色素沉着皮疹：无皮下出血：无淋巴结:头部:毛发分布：正常丁多毛稀疏脱落部位：湿度与程度：正常冷暖干湿失水水肿：无肝掌：有蜘蛛痣：有1颗部位前胸部其他无全身浅表淋巴结：肿大无肿大V部位及描述头颅：无畸形，无活动受限眼：突眼无（左右）眼睑无水肿结合膜无充血巩膜中度黄染角膜：正常丁不正常（左右)瞳孔：等圆等人丿不等（左3.0mm.右3.0mm)形状光反应：正常*迟钝（

5、左右）消失（左右）耳：外耳道分泌物无（左右性质：)乳突压痛:无（左右）听力粗试冇无障碍无鼻：鼻翼扇动无鼻塞无分泌物无副鼻窦压痛无（左右）口腔：唇红无紫纟甘黏膜无溃疡舌居中齿龈无出血齿:正常丁缺齿0翻齿0双侧扁桃体未见肿大咽：无充血声音：正常丁声嘶其他：未查颈部:颈项强直：无（下颌距胸骨横指）颈动脉：搏动正常丁搏动界常血管杂音颈静脉：疋常J充盈怒张气管：正中J偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：（一）甲状腺：止常J肿大血管杂咅无胸部：胸廓：双侧对称无畸形，胸骨扣痛无,乳房双侧对称无包块其他肺部:望一呼吸运动正常，为腹式呼吸，19次/分呼吸节律均匀整齐，呼吸通畅，无”三凹征”触叩听双肺呼吸音淸晰

6、，无明显干湿性啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音心脏：望心前区无隆起，心尖搏动位于胸第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围直径2.0cm触心尖搏动位于胸第5肋间左锁骨中线内侧0・5cm,无抬举性搏动，无心前区震颤叩心脏相对浊音界位于112.5/2.5cmIII4.0/2.5cmIV5・5/3.5cmV左&5cm听血管：异常血管征无卫—有：腹部：望腹部平坦，外形对称，腹式呼吸，腹壁静脉不显露，未见肠型及蠕动波，无皮疹触腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（一），未及肿块及液波震颤叩听肛门肓肠：未杳,正常,不正常：外生殖器：未查,正常,不正常：脊柱四肢：脊柱：呈生理弯曲，无活

7、动受限，四肢：四肢关节活动自如，双下肢无水肿，肌力可神经反射：生理性神经反射如膝腱反射存在，病理性神经反射如巴宾斯基反射未引出门诊及院外重要检查结果：本院7/6:Blood-Rt:WBC3・6x1071HGB144g/lPLT47xIOSHBV—DNA6・11x10'copies/ml;Blood-LF:STB29.6ILimol/lSDB9.9^11101/1A43・5g/lALT185U/LAST157U/L病史小结：1•患者万