保险诈骗防范与处置

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1、保险诈骗防范与处置——探讨对恶意投保件的风险防范摘要：恶意投保件，是寿险公司在整个业务管理过程中重点防范的风险。2009年版《保险法》出台了不可抗辩条款、弃权条款、禁止反言条款、及吋理赔等规定，要求保险公司从整休上加强全方位的风险防范。本文以中国人寿保险公司的一个理赔件为例，从三方而分析与探讨做好恶意投保件的业务风险防范：以收集客户投保信息的真实、完整、及时为目标，加大对违规违纪行为的处罚力度，进一步规范保险代理人展业行为；以筛选带病恶意投保件为目标，进一步细化核保业务操作，加大对高额免体检件的调查力度；以有效获取拒赔证据为口标，整合

2、系统内各公司理赔人员的技术力量，加大对基层支公司理赔调查技术的支持。关键词：恶意投保件、风险防范背景恶意投保件，是寿险公司在整个业务管理过程中重点防范的风险。恶意投保可分两类，一类是先出险后投保意外险，另一类是带重病投保寿险或重大疾病险。这两种类型的保单，因客户的投保动机为逆向选择，一般会投保高额的保险，意外险起码有几力I其他业务更会高达几I•万金额。从某种意义上讲，评佔寿险公司业务风险管控的好坏，恶意投保件是试金石。管控现状各寿险公司都有各口的风险控制办法，如《中国人寿系统内部控制大纲》（以下简称《大纲》）上从系统角度对寿险业务风险

3、防范设了多层防线。将核保部分的风险评估与核保审批，核赔部分的初审与调查设为风险控制关键岗位。在核赔的风险控制目标上，将重要、复杂案件处理列为核赔控制目标之一。在核赔风险控制措施上，根据理赔权限管理办法，采用《案件审批表》签字方法，对不同理赔保额的案件实行不同等级的严格审批管理制度。法律新规定修订后的《保险法》将于2009年10月1日开始实施，本次出台了不可抗辩条款、弃权条款及禁止反言条款，将给寿险公司的内部管理捉出了全方位的新要求。如第16条第2款规定，保险公司的合同解除权应在知道解除事由之R起30F1内行使，超过30F1未行使的，解

4、除权消灭；若保险公司在保险合同成立二年后发现解除事由，保险公司不得解除合同，同时仍须承担保险责任。第16条第6款规定，保险人在合同订立时己经知道投保人未如实告知的，保险公司无权解除保险合同，必须承担保险责任。第23条第1款规定：理赔情形复杂的，应当在三十日作出核定，但有约定的除外。典型案例屮国人寿台州分公司最近发现的一起恶意投保件，揭示了寿险公司从保险代理人展业环节、公司核保操作流程及最后的理赔阶段都存在着较大的风险管控隐患。案例如下：客户张某，女，1970年出生，2005年户籍从台州某县迁往上海，2002年6月6日向中国人寿台州分公

5、司投保康宁终身保险，风险保额10万元，健康状况无异常告知。该保单曾在2003年及2005年因未及时交费而两次失效，二次都在当年委托保险代理人代为办理复效手续而复效成功。2008年2月，张某被解放军某医院诊断为尿毒症，提出理赔屮请。接案后台州分公司委托当地兄弟公司代查解放军某医院住院大病历，经查证该张某第一次住院是在投保后的2006年3月,出院诊断为：慢性肾功能不全（CKD4期）、慢性肾炎。台州分公司理赔调查人员在接到木案的理赔屮请件时，根据杳勘经验，认为木案在理赔阶段的调查取证会存在相当难度。结合客户的投保信息，基于职业上的敏感性，提

6、出如下异常情况:(1)异地投保，(2)风险保额高，(3)免体检的重大疾病保险，(4)两次成功复效,(5)保单生效后改变户籍所在地，(6)病情严重程度超过了自然的发病过程,发病吋间较正常时间更短。调查人员排查台州当地各大医院均未发现该客户投保前病史，经讨论后再次委托兄弟公司调查。受托的兄弟公司再次排查上海各大专科医院，竟然发现张某在上次查档的解放军某医院的最早住院时间提前到了投保前的2000年10刀，出院时己被确诊为肾病综合症。至此，本案可定为客户带重病恶意投保。客户利用了公司核保规定——“35岁以下最高风险保额为5()万元的，为免体检

7、”，“侥幸”核保通过。风险管控措施结合本案例事实，根据2009版《保险法》对保险业务的展业、核保、保全及理赔各环节的新要求，保险公司在寿险业务风险管控的战略布局上，首先耍将风险管控丽置，规范保险代理人诚信展业行为，将客户的信息如实、及时传递到保险公司；其次，在核保阶段，利用生存调查及抽检机会，过滤重大恶意投保件的风险；再次，在保全阶段，对发现的问题保单通过加费或解除合同的方式及吋予以处理；最后，在理赔阶段，加大理赔调查力度，把好风险管控的最后关口。(-)以收集客户投保信息的真实、完整、及时为目标，加大对违规违纪行为的处罚力度，进一步规

8、范保险代理人的展业行为。一方面，部分保险代理人因经济利益的驱动而忽视职业道德，在不同程度上存在隐瞒客户真实投保信息的现彖，没有达到《大纲》要求的保证将投保人及被保险人的信息真实、完整、及时地传递到保险公司核保岗，更谈不上