保胆治疗之我见

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1、保胆治疗之我见作者：胡海作者单位:（同济大学附属东方医院微创外科，上海200001）【关键词】胆囊结石;腹腔镜;外科手术;异议和争论那么，如何来看待这一问题呢?笔者认为，谈论或评判任何一件事，首先要设定一个能为大家认可的标准，或者在当时为大多数人认同的观点。对胆囊结石而言，什么是理想的治疗方法呢?安全是首耍条件，只有在安全的前提下，治疗才具有实际意义;其次，效果是基本条件，效果维持的时间太短，治疗的价值就不能维持;最后，对人体的近远期内环境无干扰或微干扰，即要达到''微创J1切胆的逻辑切胆逻辑产生的历史根源要追溯到前La

2、ngenbuch吋代。由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌纱物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德国的langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划吋代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下死亡仍时有发生，但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步，后来由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然地成了治疗胆囊结石的”金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑

3、很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。后來，随着科技进步，新的诊疗手段，特别是B型超芮仪器的出现，使得医生在患者出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石。这种检测方法因具有准确、快速、无损伤、操作简单和多次重复等优点，为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供了可能。长达15年的随访结果发现，胆囊结石患者中，只有20%发生症状，80%可以终身无症状［1］。因此有人提出了无症状结石不需耍治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主

4、张胆囊切除。此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石，而是因为胆囊是产生结石的"土壤”。这就是著名学者张宝善教授指岀的"温床学说丫2］。2切胆逻辑的错误切胆逻辑成立的前提：？矇?訛胆囊可有可无或短期存在没有价值;?凝?訛胆囊非切不可;?瞿?訛切除胆囊是绝对安全的;?割訛胆囊结石取出后必然复发。第一条显然是错误的，人类经数万年的进化没有将胆囊"革命”，自然说明其存在价值。随着医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，胆囊还是一个复杂的化学和免疫功能器

5、官。第二条只要当怀疑胆囊癌变或已经癌变、胆囊失去功能、发生并发症等情况下才成立，因此大多数有结石之胆囊并非非切不可。胆囊切除并非绝对安全。腹腔镜胆囊切除的胆总管损伤是非常严重的并发症，达1%。Morgensten等⑶报道「剖腹胆囊切除的死亡率为1.8%,全为年龄大于66岁的患者。当必须作胆总管切开吋，死亡率增加3倍。腹腔镜胆囊切除情形也相似。最后，取石后结石复发并非必然。事实证明，采用新式保胆取石法，15年随访结石复发率在2%〜7%[2,4]o如果，胆囊结石二胆囊+结石;那么，胆囊结石■结石二胆囊。但是盲目切胆者的逻辑是

6、：如果，胆囊结石二胆囊+结石，那么，胆囊结石-结石二胆囊结石，换言之，胆囊一旦得了结石，即使取出了结石,结石必然复发。除非保证永远不复发，否则，按照这个逻辑，即使胆囊结石30年不复发，只要第31年复发，即便仍然没有症状，取石治疗也属失败。毫无疑问，这是极端错误的观点，即便把人看作机器，把胆囊看成一个部件，如果出问题了，也应该修复它，尽管不能换一个，也不应该一切了之。事实证明，胆囊切除后可以发生众多问题，如消化不良、十二指肠液返流、胃食管返流、结肠癌发生率增加、胆总管扩张和结石发生率增加、胆总管损伤及胆囊术后综合征等[1-

7、2]03保胆的逻辑首先，胆囊与生俱来，受Z于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。其次，保胆手术，特别是张宝善教授等发明的新式保胆，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点，而但事实证明胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。有关结石复发，随访时间和结果相差悬殊，这与患者选择、适应证把握、治疗方法以及手术后处理等因索有关。面对复发，我们不仅要问为何复发，更要问为何不复发，也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。张圣道教

8、授指出："即使保胆术后复发率高达50%,那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的J因此，保胆取石治疗不仅在临床实践屮可以解决实际问题，也是今后胆石病研究不可或缺的一环。4真正的微创参照本文丿I：篇所列标准，新式保胆取石法除远期效果不确定外，其余基本满足条件。腹腔镜技术用于切除胆囊切除，单从人体打击看，属微创无疑，但是从