下肢静脉曲张临床诊治中的几个问题

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1、下肢静脉曲张临床诊治中的几个问题山东省千佛山医院普外中心血管外科(250014)于振海一、概念传统的下肢静脉曲张为一独立的疾病，屈氏试验及潘氏试验是必要的检查手段，大隐静脉高位结扎加剥脱术是唯一的手术方式。近二十年来，对此为断地研究与探索，加Z新的技术不断应用于临床，传统的概念发生变化。现代概念表明：下肢静脉曲张不是独立疾病，而是由许多疾病引起的共同临床表现。80%以上的病人继发于深静脉病变，单纯大隐静脉曲张仅占13%。二、分类下肢静脉曲张是由许多不同的疾病所引起的一种共同临床表现，主要分为以下四类：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全55

2、%。②下肢深静脉血栓形成后遗症27%0③单纯性大隐静脉曲张13%。④其他病变包括先夭性下肢深静脉缺如，先天性深静脉无瓣膜，布加综合征等占5%以上资料表明：80%以上的下肢静脉曲张是由深静脉病变引起。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全和下肢深静脉血栓形成后遗症两者均为深静脉病变，但病理变化不同。前者是深静脉扩张，瓣膜松弛致瓣膜关闭不全引起血液倒流。后者是深静脉血栓形成后在吸收过程中瓣膜破坏或消失，使血液倒流。三、冃前存在的问题1、过分重视深静脉病变的处理自八十年代以来，由于下肢静脉曲张的概念变化，一度由原来仅限于浅静脉的处理而转为主要处理深静

3、脉，凡是深静脉病变一律采用带瓣膜的静脉段移植术股浅静脉瓣膜修复术股浅静脉带戒术胭肌襟形成术等手术。该类手术在理论上是合理的，有助于解决深静脉血液倒流的问题，从而改善下肢静脉系统淤血。经过十几年的实践证明，文献报告近期临床疗效基本满意，远期临床疗效并没有分析，口近年来该类手术的报告已逐渐减少。从我们的临床经验说明，深静脉的手术应该做，关键是对深静脉的病变程度要有比较细致的了解，仔细分析深静脉瓣膜的有无或关闭程度，血液倒流的范围，决定是否需要做并选择合适的方式。而对深静脉瓣膜功能较好，血液倒流的范围较小的病人，不应该选择深静脉重建术。不管

4、那种手术方式，很难真止恢复深静脉瓣膜的止常功能，而且深静脉手术的创伤大，术后并发症相対较多，因此选择深静脉的手术应卄•常慎重。2、忽视常规检查引起下肢静脉曲张的病因较多，单纯采用一般检查很难了解深静脉全程是否通畅，瓣膜有无及功能情况。当缺乏对下肢静脉曲张的充分认识，仅从临床的表现就盲目决定手术，忽视了一些必要的检查，如Doppler超声、下肢深静脉造彫等，导致手术后出现一些并发症或术后效果不佳等。3、手术指征掌握不当临床上常发现手术指征的掌握不够严格。凡下肢静脉曲张者不管临床表现程度，病情变化的过程，病人一旦就诊，不考虑病人的具体情况

5、或不进行任何检查，不了解深静脉瓣膜是否止常，随意进行手术，莫结果导致临床效果不理想或复发。4、手术操作不规范我们曾收治一些因手术操作不规范，引起术后复发的病人。有以下几种情况：①手术操作不规范：首次手术所谓行大隐静脉高位结扎加剥脱术，而实际仅行高位结扎加分段结扎术。所收治病人均经下肢深静脉造影证实，大隐静脉主干仍存在。另有仅行高位结扎者或行分段结扎，均未按标准的手术进行而酿成复发。②任意进行非常规手术：病人行曲张静脉局部结扎和小腿曲张静脉团切除，由于未对病情详细分析，采用一种合理术式，很任意地进行了一些不正规的术式所造成复发。③单纯作

6、深静脉重建术，未行浅静脉手术。④对冇严重深静脉病变，确需行深静脉手术者，仅行浅静脉手术。⑤对下肢静脉曲张者仅行静脉团局部切除或结扎术。⑥未按标准的大隐静脉高位结扎加剥脱术进行，小腿中下段静脉未予处理，关键的淤血部位未予纠正。⑦切口选择不合适，腹股沟切口选择在股上端，难以在大隐静脉根部结扎及属支结扎。小腿切口不规范，纵横交错，不美观。⑧行带戒术时静脉口径掌握不严格，造成股浅静脉缩细超过要求。我们遇一例股浅静脉带戒术术后复发，其原因除未行浅静脉手术外，更为严重的在造影发现股浅静脉全程变细伴浅静脉曲张。5、淤血性溃疡处理偏保守传统的处理是病

7、人卧床休息抬高患肢，促进下肢血液回流，减轻淤血。结合定时换药，促进肉芽组织生长，逐渐溃疡愈合。再进行手术治疗。这样溃疡愈合较慢，花费时间较长，病人也难以承受。四、临床诊治中的几个问题1、正确分析下肢静脉曲张的原因由于下肢静脉曲张的原因较多，对就诊病人根据临床表现Doppler超声等分析，首先确定原因。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病人静脉曲张较重，活动后下肢肿胀明显，自觉症状较重，Doppler超声下肢深静脉全程通畅，瓣膜存在，可见血液倒流。下肢深静脉血栓形成后遗症的病人，以往有下肢肿胀史，活动后肢体肿胀、沉重、无力,逐渐发生浅静脉曲

8、张色素沉者以至出现溃疡。Doppler超声显示深静脉管壁不规则，瓣膜影消失。大隐静脉曲张以浅静脉曲张为主，A觉症状较轻，无下肢肿胀。少见疾病各有特殊的表现。2、术前必须行下肢深静脉造影对下肢静脉曲张者,首要问题是要明确诊