万古霉素具体的临床应用

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1、万占霉素具体的临床应用心内膜炎和菌血症虽然B-内酰胺类抗生素被认为是治疗金黄色葡萄球菌和链球菌心内膜炎和菌血症的首选药物，但万古霉素在治疗以下病人吋具有重要地位：（1）对青霉索过敏的病人，或（2）对这些首选药物耐药的病原菌感染。万古霉素治疗葡萄球菌心内膜炎和菌血症冇效然而，并非在任何情况下都有效。一项开放性研究评价了2周抗生素治疗静脉吸毒者金葡菌心内膜炎的疗效，3例应用万古霉素+妥布霉素的病人屮仅1例有效，而奈夫西林+妥布霉索治疗的50例病人中47例有效［呵。Small和Chamers［144J对万占霉素治疗的13例连续性的静脉吸

2、毒者心内膜炎病人进行了回顾性分析，发现冇5例病人未达到理想的治疗效果，捉示在这一人群中刀古霉素不如奈夫西林有效。Levine等［丽在42例连续性MRSA心内膜炎病人屮进行的研究发现，菌血症持续时间的中位数为9天，发热持续时间的中位数为7天，提示万古霉索的疗效低。在一项复发性葡萄球菌菌血症的研究中，所有由原先葡萄球菌引起的复发性菌血症的病人均用过万古霉素治疗，捉示在某些病例屮应用这一药物可能会出现复发〔跑。万古霉素治疗儿童病人也有失败的报道〔呵。Gentry等［區对54例金黃色葡萄球菌心内膜炎病人进行了回顾性分析，发现接受奈夫西林治

3、疗的病人预后略好于万占霉素治疗的病人；然而后一组病人似乎基础疾病更重。在另一项回顾性研究屮，万古霉素治疗的病人赘生物缩小似乎比常规药物治疗者更为明显口⑼。虽然在这个系列中赘生物缩小后发主血栓性并发症的危险性降低，为证实这一发现述需进一步的研究。在某些金黄色葡萄球菌心内膜炎病人中加用利福平可以提高万古霉索的疗效丽」；然而，即使是与万占霉素合用在治疗过程中也会产生利福平耐药加］。万古霉素加上利福平并非总是能产生［■办同作用股打而且这种联合可以产生拈抗作用冋。万古霉素峰谷浓度对革兰阳性菌菌血症病人转归的作用尚不明确。有-•项研究回顾性分

4、析了273例革兰阳性菌菌血症网I,未发现最初峰浓度或谷浓度与病死率有关；然而，如果峰谷浓度分别为220mg/L和^10mg/L时，在72小时内退热的可能性更大（P〈0.01）。72小时内白细胞升高恢复正常也与万古霉素谷浓度M10mg/L有关（P<0.01）o肠球菌心内膜炎病人若对青霉索过敏或细菌对氨节西林耐药用万古霉索治疗有效L154-156治疗肠球菌心内膜炎时万占霉素应与氨基糖昔类联合应用，因为万古霉素对肠球菌为抑菌剂，并且动物模型的研究屮发现单用万古霉素治疗肠球菌心内膜炎无效伽。一个早期的报道［刚提示单用万古霉索治疗肠球菌心

5、内膜炎可能有效，这一结果受到质疑“⑼。有报道万占霉素可有效治疗棒状杆菌L呵、溶血隐秘杆菌（画、麻疹李生球菌讪和粘滑口腔球菌咧所致的菌血症和心内膜炎。人工瓣膜心内膜炎（PVE）冇作者［165］对四个研究中涉及的262例次人工瓣膜心内膜炎事件进行了分析，最常见的分离菌株为凝固酶阴性葡萄球菌（32%）、肠球菌以外的链球菌（19%）和金黄色葡萄球菌（10%）。手术后1年以内分离到的凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株所占的比例（耐药率84%至87%）高于1年以后的分离株（耐药率22%至30%）⑷'冏。Karchmer等⑷证实万占霉素联合庆

6、大霉素和/或利福平治疗表葡菌PVE时疗效提高；单用万古霉素治疗的6例病人中仅3例治愈，而20例万古霉素加氨基糖甘类和/或利福平治疗的病人中18例（90%）治愈。力口用利福平比万古霉素单-用吋血清杀菌滴度升高8倍。无论病人接受万古霉索还是利福平治疗时表葡菌可对利福平产生耐药性［167>168］o如果万古霉索在感染部位的浓度为临界值时，利福平产生耐谿的危险性增加耿」。Karchmer等“砂进行了一个小规模的随机前瞻性试验，比较了20例万古霉素+利福平治疗6周和13例力古霉素+利福平治疗6周并且最初2周还加用庆大霉素的疗效，结果两组有效

7、率相似（分别为77%与85%）；然而，未接受庆大霉素治疗的病人中病原菌对利福平耐药的发生更高（37%）。所以由凝固酶阴性葡萄球菌所致的人工瓣膜心内膜炎病人的最理想的治疗方案应为万古霉素加利福平治疗6-8周，并于最初2周内联合庆大霉素。外科手术可能是PVE病人治疗的一个重要组成部分。有一项研究财报道，32例治愈的复杂性凝固酶阴性葡萄球菌PVE病人屮30例需手术治疗。由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或青霉索敏感的链球菌所致的人工瓣膜心内膜炎应该选用恰当的青霉素衍生物治疗，除非病人对青霉素过散。对青霉素过敏的这些病人用万古霉素可能冇效；对

8、丁•肠球菌心内膜炎应当加用一种氨基糖甘类药物。由棒状杆菌引起的PVE病人应选用青霉索+庆大霉索治疗［丽，除非病人对青霉素过墩。如果证实青霉素耐约，一些研究仍然建议青霉素与氨基糖甘类联合治疗"初，而另外一些研究建议应用万古霉素（旳。对于JK棒状杆菌或