上尿路结石的微创治疗进展

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1、上尿路结石的微创治疗进展全网发布：2011-11-1518:26发表者:曹庆生2182人已访问近20年来，上尿路结石的微创治疗有了很大进展，甚至发生了革命性变化，约90%的结石病例可以采用微创治疗，且并发症少。目前已有多种可选择的治疗方法。包括体外冲击波碎石术（ESWL）,经皮肾镜取石、碎石术（PCNL）、输尿管肾镜（URS）下气压弹道碎石（PL）及激光碎石术（LL）,软性输尿管肾镜下碎石术、后腹腔镜手术、联合微创、开放联合微创治疗等等。由于肾脏及输尿管解剖因素等原因，结石的大小,存在部位，合并息肉

2、、炎症、梗阻等，使得有选择性利用这些治疗方法。我们从2002年开始对一些微创方法进行临床应用。本文结合文献资料,分析近年来上尿路结石结石的微创治疗方法并做一综述。1、发病情况及治疗的必要性尿路结石是患病范围广，复发率高、发病原因复杂的流行病症，在我国南方诸省和港澳地区发病率极高，至今尚无对尿石进行根本性治疗和预防的方法。一些研究表明，无症状的肾脏结石患者中，每年将有10%岀现症状或者需要治疗；随访五年，约有一半患者病情进展，而对于直径1cm以上的结石，这种进展的概率I各更大，二年内可达到47%[1]

3、。结石的增长、变化，临床上可弓I起感染、梗阻、肾功能减退等危害，积极治疗尤为重要。2、常用的微创治疗方法对于输尿管结石，微创治疗逐渐替代传统的开放手术，肾结石也逐渐取得微创治疗的进展。常用方法包括:ESWL、PCNL、输尿管硬镜下气压弹道碎石、激光碎石、软性输尿管镜下碎石、后腹腔镜下手术以及腔内镜的联合应用等。2.1、ESWL体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）具有操作简便、痛苦小、费用低等优点。已成为治疗沁尿系结石的一线方法，治疗效果受结

4、石大小、部位、结石成分以及是否合并感染、息肉等因素的影响。文献报道ESWL治疗输尿管结合的结合排净率为57%-90%,约5%-60%的患者需要重复治疗或辅助性治疗措施，输尿管结石大小与ESWL效果成正比，结合部位同样影响治疗效果，输尿管中段排净率为60-80%,复打率为30%,而下段结合排净率为84-96%,复发率为8%-51%,且复打后的排出率明显抵于初治排净率，ESWL治疗n1cm结合效果较差，结合负荷是影响重要因素之一，结石较大而冲击波能量指数不足以达到粉碎结石。另外，较大的结石冲击波碎石后没

5、有充分的扩散空间，不利于结石进一步粉碎，结石排出受阻甚至形成〃石街〃也是ESWL失败的常见原因［2］。丁崇标等报道5140例接受ESWL治疗的尿石症患者，大部分结石直径＜2.0cm,认为治疗前常规检查不可忽视，作低能及急诊ESWL疗效满意，肾脏解剖、类型及病人身体情况影响结石排净率，肾下盏结石即使完全粉碎，亦不易排净［3］。这些年我国在ESWL治疗泌尿系结石方面积累了丰富经验，并发症低、肾绞痛发生率为3.4%［2］。但体外冲击波碎石的指征仍有限，远期对肾实质可能造成不同程度的损害。对于复杂性结石ES

6、WL前放置双J管，防止〃石街〃形成z鹿角型结石不宜ESWL治疗，仅作为辅助治疗。一水草酸钙和胱氨酸结石较难击碎。治疗次数不超过3〜5次,间隔时间以10・14天为宜。禁忌证为全身出血性疾患、带有心脏起搏器者、病理性月巴胖、妊娠妇女、全身性疾病不能耐受治疗等。2.2、输尿管镜下气压弓单道碎石术和激光碎石术1977年GOODMAN报道应用小儿膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管。1980年PEREZ-GAS-TRO成功制造了第一条直径为F11的输尿管硬镜，并用此镜进行了输尿管检查和取石。这一技术很快在欧美应

7、用，并受到泌尿外科医生的广泛认可，输尿管镜技术大大地改变了治疗尿路结石的局面，并确立了其在腔内泌尿外科的地位。1983~1985年间,北京、广州最早将输尿管镜引进中国，当时的输尿管镜镜体较粗（F13-F16），腔内碎石设备的效能较低，并发症较高，限制了URL的推广与应用。20世纪90年代以后，由于医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展,输尿管镜得到不断的完善。无论是硬镜还是软镜，纤维导光束的引入大大缩小了输尿管镜的口径。越来越精巧的操作器械同样减少了工作通道的管径。同时，输尿管扩张技术从扩张管盲目扩张

8、到导丝引导的扩张器和气囊扩张，发展到如今的单纯液压扩张。输尿管镜下直视碎石工具也越来越精良,从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器。把输尿管镜进入到易扭曲的管腔，其中许多技巧借鉴了血管介入技术。上述设备和技术的不断改进，大大促进了输尿管镜碎石术的临床应用，输尿管损伤等并发症的发生率也大为下降。目前,URL处理输尿管中、区息肉等。高效的腔内碎石器的发展，特别是钦激光的出现,更使输尿管镜处理扭曲输尿管内的嵌顿性结石、肾下盏结石有了更大的用武之地，治疗成功率及结石