临床执业医师——胎盘早剥

《临床执业医师——胎盘早剥》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、临床执业医师——胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位直的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晩期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及吋，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。一、病因胎盘早剥的发卞可能与以F儿种因素有关，但具发病机理尚未能完全阐明。（一）血管病变从临床观察胎盘早期剥离的病人小并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤具已发牛全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，便引起胎盘与子宫壁剥离。（

2、二）宫腔压力骤降羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。（三）外伤腹部直接接受撞击，或粗眾的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。（四）脐带因索脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。二、类型及病理胎盘早剥的主耍病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血浆很快凝固，临床可无症状C如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与了宫壁之间向了宫颈口外流出，即为显

3、性出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘M子宫壁Z间，即隐性出血。此时由于血液不能外流，胎盘后积血增多，了宫底也随Z升高，当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血（图94）。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水变成血性。胎盘早剥发牛内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使Z侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还町断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特別显著，称为子宫胎盘卒中。更严重

4、时，血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。（1）显性出血（2）隐性出血（3）混合性出血图94胎盘早期剥离的类型严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜屮释放人量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发牛播散性血管内凝血（DIC）o胎盘早剥持续的时间越长，促凝物质陆续不断地进入母体循环内，DIC也在不停地发展，病情即随Z加剧。三、临床表现由于胎盘早剥后出血情况的不同，患者的局部与全身表现亦冇轻重差异。（一）轻型以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,多见

5、于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，患者的贫血不显苦。腹部检查：子宫软，压痛不明显或仅有轻度局限性压痛（胎盘早剥部）。其大小与妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量较多，则胎心率可有改变。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹。（二）璽型以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3,同时冇较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发牛•的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剥离血大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重吋可恶心、呕吐，以致出冷汗、而色苍白

6、，脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只冇少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检杳，子宫触诊硕如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大，而口随著病情的发展，胎盘后血肿不断的增大，宫底也随之相应升髙，压痛也更加明显。偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处高张状态，因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离血超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。四、辅助检查（一）超声检査重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不严重，检查不能确诊者，如有条件可作超声检查。超声

7、声象图有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫捲间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；②胎盘显示比i般增厚；③绒毛板向羊膜腔凸出；④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。（二）化验检查化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋口原等有关DIC化验；作球常规，了解肾脏情况。在重型胎盘早剥病人，尿蛋白常为阳性、（++）或更多。对急症病人，可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量，以便及早诊断是否并发凝血障碍。五、诊断与鉴别诊断轻型胎盘早期剥离症状不典型，诊

8、断往往较困难，可通过病史、临床检查及超声检查与前置胎盘鉴别。重型胎盘早剥应少子宫破裂及前置胎盘鉴別。重型胎盘早期剥离的鉴别诊断前-置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素腹痛阴道出血子宫胎位胎心阴道检査胎盘检查经产妇多见无腹痛外出血，阴道出血量与全