临床诊断的思维方法

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1、临床诊断的思维方法临床误诊误治朵志1999年第2期第12卷临床思维方法作者：沈策单位：沈策（上海市第二军医大学附属长征医院［200003］）关键词：诊断；临床思维；方法摘要文章将临床诊断思维归纳为病变部位定位诊断法、病因机理诊断法、模板诊断法、概率诊断法四种方法，结合临床经验阐述了各种诊断方法的特点、步骤、适应性、局限性及相互关系，提出有机运用各种诊断思维，有益于减少谋诊谋治。ThinkingMethodsofClinicalDiagnosisShenCeChangzhengHospitalAffiliatedtoTheSecondMili

2、taryMedicalUniversity,Shanghai,200003AbstractThinkingofclinicaldiagnosiswassummedupinthisarticleasthefollowingfourcategories,thediagnosticmethodoflocalizingthelesion,themethodoftheunderlyingmechanism,thetemplatemethodandthemethodofprobabilitydiagnosis.Theauthoralsodescribe

3、dthefeatures,steps,adaptability,limitationsandinterelationbetweeneachcategoryincombinationwithhisownclinicalexperiences,proposingthatitwouldbehelpfultomakegooduseofeachcategoryofdiagnisticthinkingsoastodecreasefrequencyofmisdiagnosisandmistreatment・KeywordsDiagnosisClinica

4、lthinkingMethodology有学者统计80〜90年代临床误诊率为25%〜30%,而40〜50年代约为30%。还有学者对各种疾病死亡者作病理检查，发现生前谋诊率达48%左右［1］。谋诊的原因是多方而的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大［2］。木文总结白己从医20多年的体会以及专家的经验，将临床诊断思维归纳为：病变部位定位诊断法、病因机理诊断法、模板诊断法和概率诊断法。旨在探讨临床原生的诊断思维过程，指出各种方法的适应性和局限性，以减少临床思维失误造成的误诊。1病变部位定位诊断法病变部位定位诊断法是假设每一位病人的疾病有一个

5、病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是山此病变部位或病灶引起的。病变部位定位诊断法的临床思维过程是利用病人现有的症状、体征和辅助检杏结果，推测或假设病人的病变部位。然后依据医学专业知识讨论假设的病变部位应出现的临床表现。最后，将应该出现的临床表现与病人现有的临床表现相比较，如果两者相一致，则初步诊断成立，如果不一致，则可进一步搜集资料或推翻假设。例如：对主诉黄疸、排白陶土样便和右上腹胀痛的病人，首先，根据此

6、一症状推测病人的病变部位在胆道系统，然后，根据专业知识，己知胆道阻塞的病人除了上述症状外，还应该有血中直接胆红索的升高和胆道扩张等形态学上的改变。接着，给病人作川:功能和肝脏B超或CT检查，以了解病人有无直接胆红素升高和胆管扩张。最后，比较病人的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现，如两者相一致，则诊断成立。此方法的特点焰：①使抽彖的概念具体化，有利于临床诊断思维；②提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。I大1而，它被广泛应用在临床诊断工作中，适用于临床表现和辅助检查结果易于定位的疾病，如咯血、呕血、咳粉红色泡沫痰、腹部肿块及肺部

7、阴影等，特别是影象工作者及外科医生经常使川此种方法。病变部位定位诊断法虽然具有上述优点，并被临床医生广泛应用，但它对于揭示疾病过程的全部内容和实质有一定的局限性。所以，它不能够被川于所有疾病和疾病诊断的全过程。因为：①有的病人的临床症状是由丁•心理功能障碍利社会适应性差而引起的，故无病变部位可寻。②机体是无数局部构成的一个有机的整体，机体对任何疾病的反应，总是山相应的一系列局部变化构成的。换言之，这一系列的局部变化就导致了整体的改变。如果离开了局部变化Z间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。

8、例如对于表情淡漠、少尿和低血压的病人，就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。此吋，很难判定是那个部位或脏器发生了问题。2病因机理诊断法病因机理诊断法是根据现有的临床资料，从